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餐饮服务许可申请书
申 请 人:
申请日期:
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任企业,股份,个人独资企业,合作企业,其它企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指和食品制作供给直接或间接相关场所面积,包含食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选对应申请项,如所申请项未在列出范围内,勾选“其它”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产(万元)
万
电话
传真
邮箱
其它联络方法
法定代表人
法定代表人手机
责任人
责任人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职员人数
人
应体检人数
人
就餐座位数
座
加工经营场所面积
平方米
申请许可项目:
类型:
备注:
00
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0
0
0
0
页数 编号 资料名称
序号
名称
数量
位置
备注
1
2
3
食品安全设施:
确保申明
申请人确保:本申请书中所填内容及所附资料均真实、正当。如有不实之处,本人(单位)愿负对应法律责任,并负担由此产生一切后果。
申请人(署名): 法定代表人(责任人或业主)(签字):
年 月 日
从业人员花名册
填报单位:
序号
姓名
性别
年纪(岁)
岗位
健康情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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13
14
15
16
17
17
18
说明:“岗位”一栏需写明在岗情况,如企业责任人,专(兼)职食品安全人员,厨师(长)或服务员等;“备注”一栏写明本单位需要说明其它情况。
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