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中心静脉置管外周静脉穿刺处渗液的原因及控制 杨立香 范蕴贤 关键词 外周静脉穿刺的中心静脉置管;穿刺处渗液;护理对策 中图分类号 R472 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）10-090-04 经外周静脉穿刺的中心静脉置管 （Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）作为一条有效的中期或长期的输液通道，由于其具有安全系数高、血管定位精确、疼痛不明显等优点已在临床上广泛应用。但在应用过程中也存在一些并发症，如：导管堵塞、静脉炎、穿刺处渗液、水肿、穿刺处感染、导管漂移或脱出、败血症等[1]。其中患者可能由于免疫力低下、汗液刺激和置管等操作导致穿刺点渗液， 渗液发生率虽然仅为2.21%，但一旦发生不仅给患者带来不适和痛苦，严重的甚至危及生命;同时还会给护理人员带来困扰，影响护患关系，增加医疗负担，干扰后期护理工作有序进行。现对PICC渗液的原因，预防及护理对策进行分析，旨在降低PICC穿刺处渗液及其所致损伤。 1 渗液原因 1.1 营养状况差 肿瘤患者在化疗中，经常因为药物作用出现营养摄取不足、食欲不振、口腔溃疡，加之疾病与机体消耗，多数患者伴有营养不良。特别是肝癌患者，肝功能出现障碍，血中白蛋白水平降低，血管弹性变差，皮下脂肪变薄，穿刺周围组织松弛，无法包裹导管，致使穿刺部位渗液[2]。同样，对于血小板减少和凝血功能差的患者，穿刺时易出现血液自穿刺口渗出[3]。 1.2 穿刺原因 1.2.1 穿刺部位及深度 上臂上、下1/3及肘下穿刺点靠近腋窝或肘窝，随着肩关节、肘关节的活动，腋窝、肘窝的汗液分泌多，贴膜易翘起、松动，导管易活动，增加导管与血管内膜和穿刺点的摩擦，从而导致穿刺点局部渗液[4]。置管血管深度为1.5cm的患者，其出血和渗液的发生率高于深度为1.0cm和0.5cm的患者。血管过深者穿刺时穿刺针在皮下移行距离较长，容易损伤浅部血管和淋巴管，造成出血和渗液[5]。 1.2.2 穿刺方法 盲穿的穿刺针较粗，对皮肤、组织及血管的损伤较大，导管与组织之间留有腔隙，易渗血、渗液，且盲穿置管中穿刺点选择在肘窝下表浅可视静脉，静脉管径较小，留置导管期间，导管随着关节活动，容易与血管内壁产生机械性摩擦、向外的滑动， 损伤血管内膜[6]，也会增加渗液机率。 1.2.3 穿刺时误伤淋巴管 PICC置管对组织及穿刺周围淋巴管均可造成一定程度的损伤，特别是反复穿刺和送管不畅者，导管极有可能刺破淋巴管造成淋巴液外渗。对于消瘦患者，皮下脂肪较少，淋巴管在上臂分布密集，穿刺后导管要在皮下行走一段距离后才进入血管，有可能刺破淋巴管，致使淋巴液沿导管渗出[7]。 1.2.4 扩皮方法 肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅侧、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉[8]，不同切口方向对皮下淋巴管的损伤程度不同，同时PICC穿刺口非炎性渗液与淋巴管损伤有主要关系[9]。如果采用横切口切皮，刀尖与淋巴管垂直，淋巴管损伤较大，PICC穿刺处渗液较多。此外如果扩皮的切口過大，导管与组织间有腔隙，组织间液从腔隙渗出，也会造成PICC渗液增多。 1.3 纤维蛋白鞘形成 导管置入后，与血管内皮摩擦，造成内皮细胞损伤，激活机体凝血系统，促使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，在导管周围形成纤维蛋白鞘，冲管时则液体从穿刺点渗出严重，严重者还将影响导管通畅性[10]。 1.4 导管破裂 靠近穿刺点的血管内导管发生破裂时，同样可以导致穿刺点渗液。导管破裂导致的渗液与输液和封管相关。若输液时出现穿刺点周围皮下水肿、渗液量大且渗出液为补液，此时考虑为血管内导管靠近穿刺点处有破裂[11]。 1.5 穿刺点局部反应 穿刺点局部感染或皮肤过敏也可导致穿刺点渗液。如果穿刺点出现红、肿、热、痛，并有炎性渗出，系局部组织炎症反应导致组织渗液;如果是贴膜下皮肤瘙痒，伴红斑水疱等皮疹，系局部组织变态反应导致组织渗液[2]。 2 预防及护理对策 2.1 针对患者病情给予的预防及护理 置管前评估患者凝血功能、血小板功能、营养状况、有无使用抗凝药物或血管活性药物，针对患者情况采取预防性护理措施，例如：增加压迫时间，弹力绷带加压包扎、遵医嘱加强营养、输入蛋白、应用增血小板药等，以减少渗血、渗液的发生机率。例如对口腔溃疡发生高风险的患者，嘱其少食饼干、巧克力等易导致菌斑堆积的食物;在化疗前1天开始早晚2次使用复方氯己定漱口液与0.5%碳酸氢钠溶液交替漱口，以清洁口腔 ;对已经发生口腔溃疡的患者早晚刷牙后，取复方氯己定漱口液10mL含漱[12]。疑有