儿童预防接种情况审核的报告总结计划.docx

儿童预防接种情况审核报告 儿童预防接种情况审核报告 儿童姓名  性别  出生日期  年 月 日 接种证号 家长姓名  联系电话  住址 经审核预防接种记录，在“① 全程接种、② 需要补种、③因禁忌不补种”中 选择一项打“√” ①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。 ②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园 / 学校督促该儿童 到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗名称 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗  第 1 剂  漏种疫苗和剂次 第2剂 第3剂  第 4  剂 第  补种完成情况 1剂 第2剂 第3剂 第  4 剂 群流脑疫苗 A+C 流脑疫苗乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。 2、对于②需要补种的儿童， 填写两联。一联交学校查验； 另一联作为补种和再次查验凭证。 3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×” ，补种后填写接种时间（日 /月）。 4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：