保险理赔事项委托授权书.PDFVIP

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2021-01-20 发布于浙江
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保险理赔事项委托授权书.PDF

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中美联泰大都会人寿保险有限公司全国服务热线：400-818-8168 保险理赔事项委托授权书姓名联系地址委托人（1）身份证件号联系电话手机：固定：邮编：姓名联系地址委托人（2 ）身份证件号联系电话手机：固定：邮编：姓名联系地址委托人（3 ）身份证件号联系电话手机：固定：邮编：姓名联系地址委托人（4 ）身份证件号联系电话手机：固定：邮编：姓名联系地址身份证件号受托人联系电话手机：固定：邮编：与委托人 □保险合同受益人/继承人之一 □亲属 □保险合同代理人关系 □律师（执照证号：___________________________ ）其他：_________________________ 委托人委托上述受托人申请办理（编号）_______________________________保险合同的理赔事宜，其代理权限如下：（备注：除保险合同受益人/继承人之外，我司不接受委托其他人受领理赔款/保险金或变更指定收款账户信息。） 1、递交理赔申请及受领退回的申请材料。 □同意 □不同意 2、受领理赔决定通知。 □同意 □不同意 3、签订理赔协议。 □同意 □不同意 4、受领理赔款/保险金（请务必填写“指定授权的收款账户”信息）。 □同意 □不同意 5、变更理赔款/保险金指定授权的收款账户信息。 □同意 □不同意 6、其他_______________________________________ 。 □同意 □不同意委托期限：________年____月____ 日至 ________年_____月_____ 日指定授权的收款账户：开户银行：银行分行支行分理处户名：账号：委托人声明：委托人确认一旦贵司向上述指定授权账户支付理赔款/保险金，即完成向委托人支付理赔款/保险金的责任。理赔款/保险金转到上述账户后，由上述账户所有人归还委托人。委托人承诺由此引发的有关于支付理赔款/保险金的纠纷和责任与贵公司无关。如因上述事宜造成贵公司损失，委托人承诺向贵司承担赔偿责任。委托人亲笔签名：委托人（1） ________年____月____ 日委托人（2 ） ________年____月____ 日委托人（3 ） ________年____月____