二级民族医医院评审统一标准实施工作细则.doc

二级民族医医院评审标准实施细则（） 总体说明： 一、本细则全部指标均为必查指标，适适用于全部二级公立民族医医院，民营民族医医院参考实施。 二、本细则中将最基础、最关键，若未达成要求势必影响民族医药特色优势、临床疗效、医疗质量和患者安全指标，列为“关键指标”（以★标示），含有否决作用。 三、经省级中医药（民族医药）管理部门审核同意，其它医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务二级民族医医院可不查综合服务功效部分“手术诊疗管理”和“麻醉诊疗管理”。得分根据1000分对应进行折算。 四、对于医院不存在对应情况部分指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性民族药饮片和按麻醉药品管理民族药饮片，则指标5.3.4“4分”扣除，第五章“民族药药事管理”部分总分为76分，最终得分再根据80分进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 民族医药服务功效（650分） 第一章 发挥民族医药特色优势方法（50分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1依据功效和任务，确定医院发展战略，制订中长久发展计划，表现发挥民族医药特色优势医院发展方向，有明确发展目标，重在提升民族医药临床疗效。（3分） 查阅相关资料，并抽查2项具体方法落实情况。 医院未确定发展战略或未制订中长久发展计划，或发展计划未表现以民族医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥民族医药特色优势方法未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。 3 1.2围绕医院中长久发展计划制订医院年度工作计划，有发挥民族医药特色优势和提升民族医药临床疗效具体方法，并按年度定时评价。（12分） 1.2.1医院年度工作计划能够表现医院发展战略和中长久发展计划指导思想，有发挥民族医药特色优势和提升民族医药临床疗效具体方法。 查阅评审前3年相关资料。 医院未制订年度工作计划,或工作计划中无具体方法，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。 2 1.2.2有发展民族医关键专科、学科和加强民族医药人才培养具体方法和明确资金投入。 查阅评审前3年相关资料。 无具体方法，每项扣 1 分；无资金投入，每项扣 1 分，方法未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。 3 1.2.3医院对影响民族医药特色优势发挥和提升民族医药临床疗效关键问题有系统调研分析（最少每十二个月一次），并制订针对性方法。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体方法落实情况。 未定时开展调研分析或无针对性方法，不得分；方法未落实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。 3 1.2.4医院对民族医药特色指标（包含民族医药人员占医务人员百分比、民族药（含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总数百分比等）定时（最少每十二个月一次）进行考评、分析。 查阅评审前3年相关资料。 未定时进行考评、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣 1 分）。 4 1.3医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提升民族医临床疗效考评和奖惩激励制度，科室综合考评目标中将发挥民族医药特色优势和提升民族医临床疗效作为关键指标。（13分） 1.3.1医院制订发挥民族医药特色优势和提升民族医临床疗效激励和考评制度。 查阅相关资料，并访谈相关人员。 未制订发挥民族医药特色优势和提升民族医临床疗效激励和考评制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在多种相关制度中），扣 1 分；已制订，未实施，扣 1 分。 2 ★1.3.2科室综合考评目标中有发挥民族医药特色优势和提升民族医临床疗效相关指标。 科室综合考评目标中无民族医药特色优势和提升民族医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 3 分。 6 1.3.3医院实施绩效考评管理,将发挥民族医药特色优势和提升民族医临床疗效情况考评结果表现在科室分配方案中。 未实施绩效考评管理，或考评结果未表现在科室分配方案中，不得分。 5 1.4主动开展民族医药对口支援工作，并制订激励方法。（22分） 1.4.1将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，并有相关激励方法。 查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定对口支援单位，扣 2 分；无激励方法，扣 2 分。 4 1.4.2医院有专门部门和专员负责对基层医疗机构民族医药工作进行业务指导。 查阅相关资料，访谈基层指导科责任人。 无专门部门或专员负责，扣 1 分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣 1 分。 2 1.4.3开展民族医药适宜技术推广、人员交流等民族医药 查阅评审前3年相关资料，并访谈相关人员。 未开展民族医药对口支援工作，不得分；未开展民族医药适宜技术推广工作，扣 1