二级综合医院评审统一标准实施工作细则药事部分.doc

二级综合医院评审标准（）实施细则 卫办医管发〔〕57号 表 1 第一章至第六章各章节条款分布 三、评审表述式 （一）评审采取 A、B、C、D、E 五档表示方法 A-优异 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。 判定标准是要达成“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档要求，要到“A-优异”，必需先符合“B-良好”档要求。 （二）标准条款性质结果 评分说明制订遵照 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改善。 AB A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有连续改善，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效实施 仅有制度或规章，未实施 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 表 3 第一章至第六章评审结果 项目类别 第一章至第六章基础标准 关键条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 第一章　医院功效任务 二、科学规范内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 1.2.5 根据《国家基础药品临床应用指南》和《国家基础药品处方集》及医疗机构药品使用管理相关要求，规范医师处方行为，确保基础药品得到优先合理使用。 1.2.5.1 根据《国家基础药品临床应用指南》和《国家基础药品处方集》及医疗机构药品使用管理相关要求，规范医师处方行为，确保基础药品优先合理使用。 【C】 1.有落实落实《国家基础药品临床应用指南》和《国家基础药品处方集》，优先使用国家基础药品相关要求及监督体系。 2.有专门人员定时对医师处方是否优先合理使用基础药品进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基础药品目录列入医院用药目录，有对应采购、库存量。 2.主管职能部门定时对优先使用国家基础药品情况进行总结分析、调整反馈，满足基础医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享受基础医疗服务对象使用国家基础药品（门诊、住院）百分比符合省卫生行政部门要求。 1.3.4 依据《中国统计法》和卫生行政部门要求，完成医院基础运行情况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.3.4.1 依据《中国统计法》和卫生行政部门要求，完成医院基础运行情况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【C】 1.有向卫生行政部门报送数据和其它信息制度和步骤，按要求完成医院基础运行情况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有确保信息真实、可靠、完整具体核查方法。 【B】符合“C”，并 落实信息报送前审核程序，实施信息汇报问责制。 【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 第三章　患者安全 五、加强特殊药品管理，提升用药安全 评 审 标 准 评 价 要 点 3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相同、药品外观相同）药品有严格贮存要求，要严格实施麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品使用和管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必需做到专柜加锁，有高危药品标识。 3.5.1.1 严格实施麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品使用和管理规章制度。 【C】 1.严格实施麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品使用管理制度和程序。 2.有制度要求麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、识别标志和贮存方法相关要求。 3.相关职员知晓管理要求，并遵照。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。 【A】符合“B”，并 实施麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法相关要求，符合率≥95%。 3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必需做到专柜加锁，有高危药品标识，做到全院统一“警示标识”。 【C】 1.有高浓度电解质、化疗药品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法要求。 2.对包装相同、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品存放有明晰“警示标识”，符合率≥90%。 3.相关职员知晓管理要求、含有识别技能。 【B】符合“C”，并 职能