返乡健康申报卡-模板.doc

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PAGE 2 - 健 康 申 报 卡(正面) 姓名 性别 出生日期 身份证 号码 联系电话 现住址 户籍地 家人及同住人员健康状况(返回金东前14天) 姓名 性别 与本人关系 发热\干咳 诊治情况 是( ) 否( ) 是( ) 否( ) 是( ) 否( ) 是( ) 否( ) 是( ) 否( ) 流行病学史调查(返回金东前14天) 到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区? 是( ) 否( ) 曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者? 是( ) 否( ) 周围人群中2人或以上出现发热、咳嗽等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者? 是( ) 否( ) 返回金东前14天活动轨迹 日期 出发地 目的地 中转地 交通工具(车次、班次等) 健 康 监 测 卡(背面) 日期 体温测量记录 咳嗽 其他不适(请说明) 上午 下午 有 无 说明: 1.本卡正反面印刷,一式两份,需被监测人亲笔填报; 2.健康监测的对象只限住所与工作场所之间点对点往来; 3.完成7天健康监测后,需将本卡交所居住地社区、村(居)以及本人工作单位; 4.如为集中隔离人员,在解除隔离、填报完7天健康监测后,将本卡交所居住地社区、村(居)以及本人工作单位。

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