主诉模板教学内容.pdf

（主诉）胸闷、气急 10 天 现病史） 患者 10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适， 活动后症状 加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊， BCG 示室性早搏， 予以丹参片 2#、Tid 口服，无明显效果， 今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病 2 年，不规则服药。吸烟史 10 年。无家 族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可， BP：150/90mmHg，心尖搏动强度 中等，心率 70 次/ 分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/ 分，双肺音正常，腹平软，无压痛， NS （- ）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病 （Ⅰ级，高危） （处理）Rx （1）BCG （提示：频发室性早搏） （2 ）胸部 X 线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4 ）慢心律片 50mg× （5 ）稳心颗粒 10gⅹ20 包 （6 ）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7 ）随诊，建议休息三周 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率 78 次/ 分，律不齐，闻及早搏，约 3-5 次 / 分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危） Rx: （1）复查 BCG（提示频发性室性早搏） （2 ）丹参片 （3 ）继续服用慢心律片， （4 ）注意休息，随诊。 签名： ****** 注： （急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间 要求准确到分钟，余基本相同） 门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天 前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药 症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺， 呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左 / 右清音，呼吸音清。心率： 85 次/ 分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及， 心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 ? 上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天 患者于 3 天前因 下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ? 上感 1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天 现病史 患者在 3 天前， 受凉后出现鼻塞， 流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难， 无恶心呕吐。 体 检 双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率：85 次/ 分，心律齐