医疗机构申请变更主要负责人需提交材料.pdf

医疗机构申请变更主要负责人需提交材料 医疗机构变更主要负责人 （一）医疗机构申请变更登记注册书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》； （三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1 份； （四）企事单位机构代码证书核原件及交复印件1 份； （五）《医疗机构执业证》正、副本复印件1 份； （六）变更的主要负责人《医师资格证》、《医师执业证书》、职称证、身份 证核原件及交复印各 1 份；近期二寸彩照一张。 附表 6 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表 6-1 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 合计 合计 固定 固定 注册资金 资金 资金 （资本） 流动 流动 资金 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 附表 6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提 交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） 附表 6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理人员意见 签字： 年 月 日 审查（调查、 核实）人员 意见 签字： 年 月 日 附表 6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准变更后登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见