主任临床查房程序规范及评分标准.doc

临床科主任查房程序规范（供参考） 本规范系指每周一次科主任的查房程序规范。 一、查房规定 1、参加人员：主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师及实习医师、护士长和责任护士及有关人员。 2、查房时主管医师应带该床的纸质病历、影像资料及检查物品。 3、查房医师及护士到床旁后应向患者问候。 4、对新入院病人，主管医师向上级医师汇报（主要病史、重要体征、重点检查结果和初步诊断、治疗方案）。上级医师应补充询问病史，复核体征，结合已有的辅检资料进行分析，作出诊断与鉴别诊断，并提出进一步检查的项目。对治疗方案作出同意或调整指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。 5、对非新入院病人，主管医师向上级医师汇报近日病情变化、检查新发现、诊疗方案有无变更及更改理由、对疑难危重病人是否需要会诊等，上级医师对此应作出指示。并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。 6、查房医师与病人或家属应当就诊治问题或患方的需求进行交流。体现人文关怀和爱护，查房过程中要充分尊重患者的隐私，并注意医疗保护。 7、要专门登记本登记主任查房记录。 二、查房站位安排 主任（或上级医师）站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长必须参加并站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 具体如下图： 科主任查房规范评分标准 科室： 科主任姓名： 评委姓名： 项 目 内 容 （注释：做不到或者欠缺项目在后面的方框内划√） 评分标准 总分 得分 参加人员 科(副)主任医师□、主治医师□、住院医师□、进修医师或实习生□、护士长□、责任护士□。 少一项扣1分 25 病人准备 告知查房目的□、时间□，病人要求在病室内□。 病历准备 准备全部纸质病历□，准备全部病历影像资料□。 病房准备 清洁□、整齐□、安静□，家属及陪护应离开病室□，关闭电视等□。 物品准备 及专科检查所需要物品：备有血压计□、听诊器□、叩诊锤□、压舌板□、体温计□、手电筒□、手表□、手消液□，手机调于静音或振动状态□。 仪表着装 着装整齐□，胸牌□，短发或盘发□，表情自然□，注意力集中□。 一人不符要求则扣1分 15 站姿 身体直立，挺胸抬头□；两臂自然下垂或双手重叠置于小腹前□。 查房人员站立 进入病房后，医护人员应按规定的位置站立在病床周围。责任护士□、护士长□、进修医师□、低年资医师□、高年资医师□。 人文关怀爱护意识 (1)检查、处置前告知目的□，取得同意与配合□。 少一项扣2分 14 (2)检查、处置中应有必要的说明或解释□，保护病人隐私□，关注病人感受□，减少不良刺激□ (3)检查、处置后要复原病人体位、衣着和被褥，要向病人致谢，“给你添麻烦了，谢谢合作”□。 查房内 容规范 一、住院医师汇报病史熟练□，内容应简明扼要□、数据准确□。应包括以下内容： 每项2分 6 1)一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、入院日期□。 16 2)病史：主诉□、现病史□、既往史个人史家族史□；3)体格检查：主要阳性体征□、有鉴别意义的阴性体征□；4)辅助检查：主要阳性结果、有鉴别意义的阴性结果□；5)诊断及鉴别诊断分析□，诊断中存在的疑问□；6)治疗经过及治疗效果评价□。 二、主治医师补充病史□、分析病情□、提出诊疗意见□。 4 三、主任医师查房要体现一个“严字，即严格要求□、严密组织□、严肃态度□。 欠 缺 一 项 扣 1 分 20 1)通过看病人，对主要病史进行补充询问□，仔细查体□，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处□。了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当□。对查房中的疑难问题，对照查阅必威体育精装版文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决□。 2）检查医疗护理工作□，包括病历□、检查单□等，从中了解基础医疗□、护理工作的质量□，发现不足及时指出，予以纠正□。 3)结合病人实际，进行针对性教学□，可适当对经治医师提问□，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题，可以提问必威体育精装版诊断标准□，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题□。对回答不完全者，予以纠正、补充□，要体现新观点、新经验、新进展□。