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医院介入科管理制度 介入诊疗医师资质授权管理制度 为规范我院介入诊疗工作, 加强介入操作及手术分级管理，保证介入诊疗质量及安全，特制定本制度。 1、介入诊疗医师授权原则 介入医师资质授权管理严格执行上级卫生行政部门的相关准入工作制度，同时参考个人卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位年限及本人技术能力进行分级授权。 2、分级授权程序 首先由科室根据授权原则讨论确定各级医师权限范围，由科主任向医务科申报审核，主管院长审批同意后生效。必要时医务科组织院专家组成员进行评价后授权。 3、手术分级授权具体办法 3.1．科室讨论: 科室根据个人卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位年限、本人技术能力、科室考核结果等指标对介入医师进行充分讨论，明确授权范围，科主任签字后报医务科。 3.2．医务科审核：医务科审核科室提供资料的真实性、完整性，确认授权范围是否合理，授权人近三年内是否发生医疗差错事故及非计划二次手术情况。 3.3．专家组论证：对首次资质授权或提高授权范围的授权申请，医务科组织介入专家组成员对授权医生通过现场查看介入诊疗工作情况、结合日常工作实际能力进行综合评价，确定授权范围。 3.4．主管院长授权：医务科将科室提出的授权申请报告及专家组评价意见呈报主管院长，主管院长同意并签字后执行。 4、介入授权分级管理措施 4.1．介入诊疗科护士长协助监督本制度的执行，对医师越权手术申请不予安排并上报医务科。 4.2．介入诊疗医师资质授权管理采取定期能力评估和再授权机制，初步计划每年评估一次，根据介入准入许可证的取得、个人能力和职称、职务的变更重新界定权限。 4.3．发生医疗差错或事故要对其授权范围进行重新评价，适当降低权限范围。 4.4．各科室医师介入诊疗权限一经确定即应严格遵照执行，任何人不得越权手术，极特殊情况（如抢救患者）由主管院长同意后方可越权手术，术后填写越级手术审批单。 5、分级授权管理处罚规定 对不执行分级授权管理制度，科室或个人擅自越权安排手术，未造成不良后果的吊销责任者6个月处方权；造成不良后果或引发医疗事故，要严肃追究科主任及相关医生责任，视情节吊销处方权6-12月，扣3000-5000元罚金；情节严重者调离原科室。 介入诊疗质量管理制度 1、介入诊疗工作严格执行国家规定的介入资质准入规定及医院介入诊疗医师分级授权管理制度。介入医师要有3年以上的专科工作经验和不少于6个月的介入诊疗培训基地技能培训方可独立开展工作。 2、介入诊疗手术要求由科主任或至少2名具有介入诊疗技术临床应用能力的医师（其中至少有1位为副高级职称以上人员）决定。 3、复杂、疑难的介入诊疗手术应严格执行《术前讨论制度》，由科主任或术者主持进行充分的术前讨论，严格掌握介入诊疗技术的适应症。根据患者病情、经济承受能力等综合因素确定手术方案，分析存在的困难，制定预防措施，确保手术安全。 4、在实施介入诊疗手术前，应充分尊重患者知情同意权。手术医师应亲自就手术的目的、存在的困难及可能的风险、术后注意事项等问题与患者及家属进行充分的沟通、告知，同时要告知术中可能需要使用的植入物类型、数量、产地、费用等相关信息，签署《介入手术知情同意书》、术中《授权委托书》及《自费或贵重材料使用知情同意书》。 5、手术前一天由手术科室向介入诊疗科提出手术申请，介入诊疗科接到手术申请通知后安排具体手术时间，通知相关人员，并做好手术间、设备、手术物品、抢救药品、设备的检查及准备工作。 6、值班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。夜间及节假日急诊介入手术，手术科室电话通知介入科护士长，护士长立即安排相关人员到场开展工作。 7、介入诊疗手术严格执行介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格执行消毒隔离制度。术中认真细致操作，医、护、技通力合作。术中如需改变诊疗方案应再次与家属沟通、告知，并签署知情同意书。 8、术后密切观察病情，及时完成手术记录或介入诊断报告。 9、加强介入诊疗质量管理，开展介入诊疗的科室要建立健全介入诊疗前、后随访制度，并按规定进行随访、记录。定期进行介入质量评价、临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症发生率、死亡率、医疗事故发生率，以及术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。做好质量管理记录。 10、建立医疗器械、医疗不良事件报告制度，一旦出现不良反应（如植入、介入性产品断裂、突发医疗意外事件等），发生科室必须书面报器械科、医务科。 11、职能部门定期对全院介入诊疗工作开展情况、质量情况进行检查评估，不断规范我院介入诊疗工作。