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特殊药品定点经营申请表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 河北省药品监督管理局 填 报 说 明 一、本表填写一式四份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。 二、企业基本情况 经营方式：批发或零售。 申报定点类别： 麻醉药品、第一类精神药品 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 第二类精神药品原料药批发 第一类药品类易制毒化学品批发 罂粟壳批发 罂粟壳零售 医疗用毒性药品批发 医疗用毒性药品零售 销售额及利税：填报前三年情况 企业名称 机构编码 地 址 邮政编码 许 可 证 编 号 许 可 证 有效期至 年 月 经营范围 经 营 方 式 申报定点 类 别 固定资产 原值(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 特殊药品采购人员 电话及身 份证号码 特殊药品经营部门 及电话 科室及 电 话 企 业 从 业 人 员 情 况 总人数 执业药师 从业药师 药师（中药师） 及以上 药 士 其 它 企业基本情况 特殊药品经营管理人员一览表 职 务 姓 名 毕 业 院 校 所 学 专 业 技 术 职 称 企 业 法 人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 特药验收人员 特药验收人员 特药管理负责人 特药采购人员 特药业务人员 特药业务人员 仓库专管员 仓库专管员 特殊药品管理文件、制度目录 序 号 文 件 名 称 编 号 页 数 所提交的文件、证件、资料 序 号 文件、证件、资料名称 页 数 谨请确认，本表所填报提交的文件、证件内容无虚假成份。 申办人签字： 企业负责人签字： 审批意见 企业申报 事由及自 查 情 况 受理部门 检查情况 年 月 日 受理部门 审查意见 （盖章） 年 月 日 审批意见 （盖章） 年 月 日