必威体育精装版老年人能力评估信息表.docx

精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 报告编号： HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 姓 名： 评估地点： 评估时间： 1、首次评估 □ 2、持续评估 □ 评估类别： 3、复检评估 □ 评估次数： 菏泽市诚信老年人能力评估中心 报告编号： HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 1 一级指标 分级 1.1 日常生活活动 ：□级 1.2 精神状态 ：□级 1.3 感知觉与沟通 ：□级 1.4 社会参与 ：□级 2 老年人能力 初步等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □ 3 等级变更条 款 1 有认知障碍 / 痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2 近 30 天内发生过 2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； □ 4 老年人能力 最终等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □ 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民 {2016}40 号 主要评估 工具 工具名称 编号 工具 状态 工具名称 编号 工具 状态 诊桌、椅子 3 把、洗手 台、洗手液、碗、筷子、 勺子、 桌子、 板凳、 稀 饭、米饭 HYPG-A01 完好 床、床头椅、被服一套、 床刷、床刷套、拐杖 HYPG-A05 完好 洗澡间、毛巾、搓澡巾、 浴巾、香皂、洗发水、 吹风机 HYPG-A02 完好 拐杖、助行器、轮椅、 楼梯 4-5 个台阶、扶手 HYPG-A06 完好 脸盆、毛巾、牙刷、牙 杯、牙膏、 梳子、 刮胡 刀、橡皮筋、发卡 HYPG-A03 完好 纸、 笔、认知卡片、 报 纸、书本、老花镜、 音 频、手机声音、 助听器 HYPG-A07 完好 衣服、鞋子、袜子 HYPG-A04 完好 电锅或煤气灶、 刀、案 板、蔬菜、水果、面粉、 笤帚、拖把、洗衣服 HYPG-A08 完好 评估结果 评估机构（章）） 签发日期： 年 月 日  批准：审核报告编号：HZCX-17 批准： 审核 报告编号： HZCX-17 □□□□□□ 评估员： 目录 A 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 HZCX-17□□□□□□ A.1.2 评估基准日期 年 月 日 A.1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别 1 男 2 女 A.2.3 出生日期 年 月 日 A.2.4 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5 社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族 A.2.7 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ A.2.8 宗教信仰 0 无 1 有 A.2.9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ A.2.10 居住状况 1 独居 2 与配偶 / 伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ A.2.11 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他： □ A.2.12 经济来源 1 退休金 / 养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 □ A.2.13 疾病诊断 A.2.13.1 痴呆 0无 1 轻度 2 中度 3 重度 □ A.2.13.2 精神疾病 0无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感 性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.2  慢性疾病 A.2.14 近 30 天內意 外事件 A.2.14.1 跌倒 0无1发生过 1次 2 发生过 2次 3 发生过 3次以上 □ A.2.14.2 走失 0无1发生过 1次 2 发生过 2次 3 发生过 3次以上 □ A.2.14.3 噎食 0无1发生过 1次 2 发生过 2次 3 发生过 3次以上 □ A.2.14.4 自杀 0无1发生过 1次 2 发生过 2次 3 发生过 3次以上 □ A.2.14.5 其他 高血压、冠心病、股骨头坏死 A.3 信息提供者及联系人信息 A.3.1 信息提供者姓名 A.3.2 信息提供者于老人关系 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣劳动者 5 其他 □