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病例分析题 病例分析题 1 ☆考试资料 注意必威体育官网网址 客观结构化临床技能考核 病例分析站病历资料 站点监考人员 : 考 试 时 间: 年__月__日至 年__月__日 第三军医大学第二附属医院医教部印制 病例分析题 1 二o—年六月 病例分析题 病例分析题 1 病例分析题一 患者, 女性,49 岁,农民, 因腹部突发剧烈疼痛 4小时急诊入院。 患者近 5个月来常感上腹饱胀、隐痛 ,并有乏力 ,易疲倦,食欲减退,体重 减轻约10kg。在个体诊所疑为“胃病”，给服胃舒平、xx等药物无好转。近1 月来, 进食后上腹饱胀不适加重 , 尤以下午和晚上较重 , 常有呕吐, 呕吐物多为 宿食和胃液 , 量多, 酸臭,无胆汁, 呕吐后上腹饱胀明显减轻。偶尔有黑便 , 在附 近个体诊所给予对症处理 , 疗效欠佳。 4 小时前进食后突然上腹剧烈疼痛 , 呈刀 割样持续性剧痛 , 难予忍受, 疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部 , 以后逐渐 xx 整 个腹部, 疼痛并向左肩部放射。痛后曾呕吐 1 次, 为食物残渣 , 无胆汁, 量约 300ml。起病后未解xx。 个人xx、月经xx及家族xx均无特殊记载。 xx: T 36.5 ° C,脉搏90次/分，呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,xx 合作, 呈卷曲位 , 消瘦, 面色苍白, 痛苦表情,大汗淋漓 , 不断呻吟。皮肤、巩膜 无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个 , 质地硬尚可 推动, 无压痛, 颈软, 甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平 , 呈舟状腹, 腹式 呼吸运动消失 , 全腹肌紧张 , 呈“板状”硬 , 有明显压痛及反跳痛 , 以上腹部最 为明显, 且在上腹部隐约扪及一肿块 , 边界不清 , 胃区有轻度振水音 , 肺肝界消 失 , 有移动性浊音 , 肠鸣音消失。脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。直 肠指诊未扪及肿块 , 但指套有“柏油样”黑便。 请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。 答案及评分标准 一、 病例特点总结归纳准确、条理清晰（ 4分） （1） 女性,49 岁农民, 近 4个月上腹饱胀 , 隐痛、乏力 , 纳差, 消瘦, 服胃 舒平、 xx 等无效； （2） 近 1 月进食后上腹饱胀 , 下午或晚上较重 , 呕吐宿食 , 酸臭无胆汁； （ 3）上腹部突发剧烈疼痛 4 小时疼痛呈刀割样 , 持续性剧痛难忍 , 并迅速 蔓延至整个腹部； （ 4）患者呈蜷曲卧位 , 痛苦表情 , 大汗淋漓 , 不断呻吟； （5）腹式呼吸消失 , 全腹呈“板状”腹 , 有明显压痛及反跳痛 , 以上腹部 最为 明显；肝浊音界消失 , 有移动性浊音 , 肠鸣音消失。 二、 诊断及诊断依据（ 6 分） 诊断:（ 1 ）胃窦癌合并幽门梗阻 2） 胃窦癌穿孔 3） 急性弥漫性腹膜炎 诊断依据： 1）胃窦癌合并幽门梗阻： （1）女性,49 岁农民,近 4个月上腹饱胀 ,隐痛、乏力 ,纳差, 消瘦,服胃 舒平、XX等无效 （2） 近 1 月进食后上腹饱胀 , 下午或晚上较重 , 呕吐宿食 , 酸臭无胆汁； （3） 偶有黑便； （ 4）消瘦、面色苍白； （5）左锁骨上扪及肿大淋巴结； （6）腹部呈舟状腹； （ 7）左上腹可扪及一肿块 , 边界不清； （8）胃区有轻度振水声。 2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎： （1）上腹部突发剧烈疼痛 4 小时； （2）疼痛呈刀割样 , 持续性剧痛难忍 , 并迅速蔓延至整个腹部； （3）患者呈蜷曲卧位 , 痛苦表情 , 大汗淋漓 , 不断呻吟； （4）腹式呼吸消失 , 全腹呈“板状”腹 , 有明显压痛及反跳痛 ,以上腹部 最为 明显； （ 5）肝浊音界消失 , 有移动性浊音； （6）肠鸣音消失。 三、鉴别诊断： （5 分） （1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎 （2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎 （3）急性化脓性胆管炎 （4）急性胰腺炎 （5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎 四、进一步辅助检查：（ 2 分） （1）急诊腹部立位 X 片 （2）查血常规、生化、三项凝血试验 （3）交叉合血试验（备血） 五、治疗原则：（ 3 分） 经术前充分准备后行急诊手术 , 术中根据探查情况而决定手术方式：姑息 性远端胃大部切除术 ,胃空肠吻合 ,腹腔引流术。 病例分析题二 患者, 女性, 24 岁, 农民, 已婚, xx 人, 因右下腹持续性疼痛 1天余, 加 重 2小时, 今日上午急诊入院。 缘于昨日凌晨 5时许出现上腹部不适逐渐变为持续性疼痛 , 疑为胃痛, 自 服 1 粒普鲁苯辛及 2 片胃舒平未见缓解，起床后坚持操持家务 , 未进食。至中 午腹痛转移至右下腹 ,仍为持续性疼痛并逐渐加重 ,疼痛不放射 , 轻度恶心, 曾呕吐 2