(完整word版)车祸外伤病程记录.docx

第- 第- PAGE # -页 X X X X医院 病案记录 单 姓名：XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX XX XX. XX 19 : 30 首次病程记录 患者XX男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛 2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感 有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形 ，右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛， 无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由 120送入我院急诊科，门 诊行胸部CT骨盆片示：“ 1右侧6, 7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“ 1.肋骨 骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入 院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答 切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未 触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检 查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理 征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征， 右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射存在，双下颌 稍压痛，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张， 颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称， 无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓 音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率 72次/分，律齐， 无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处 触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短 2cm右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感， 大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及 足趾活动均正常。四肢肌力：右W级，左V级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏 征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部 CT （门诊）示：右侧6, 7肋骨骨折并气胸；腰 椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节 X X X X医院 病案记录 单 姓名：XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX 脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱 位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。诊断依据：1、外伤史：车祸致全身 多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音， 听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、 外旋畸形，较健侧约缩短2cm右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛 明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节 活动受限。四肢肌力：右W级，左V级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊 断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划： 1、完善 相关检查。2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施： ①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至 90度，另一前臂放 在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨） ，然后一面持续 牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位 X线透视下见脱位复位良好， 用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨 牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后 X线摄片检查。②予消肿、 止痛等支持治疗； XX 主任查房 记录 管床医师汇报病史在前：患者 XX男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛 2小时”为主 诉入院。缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸 闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶 心、呕叶，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由 120送入我院急诊科，门诊行 胸部CT骨盆片示：“ 1右侧6, 7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“ 1