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医疗质量安全（不良）事件报告表
报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址：
科别： 床号： 住院号：
诊疗时间： 年 月 日 时 分
临床诊断：
B．不良事件情况
事件发生场所： ? 急诊 ? 门诊 ? 住院部 ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ? 其它
不良后果：? 无 ? 有 （请写出）
事件经过(可另加附页):
C．不良事件类别
?信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（
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