医疗文书质量管理难点与对策.docx

医疗文书质量管理难点与对策 医疗文书是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观 和系统的记录。 （医疗文书包括：住院、门诊病历，门诊日志，处方、各种申 请单、门诊医疗护理的各种登记、 记录等） 这些医疗文书不但反映了患者的病情 变化、治疗依据、医疗护理行为的真实记录，而且体现了医院的专业技术、医疗 质量和医疗管理水平； 它不仅仅是一种医疗信息资料， 是上级专业管理部门、 医 保机构等国家政府机关对下监管的相关依据； 是处理医疗事故、 医疗争议的重要 法律依据之一， 也是保护患者和医务人员合法权益、 有助于法律责任判定的重要 文书。因此医疗文书的质量管理， 始终被医务管理者视为医疗质量管理诸环节中 的重中之重。 一、医疗文书质量管理中的难点 1．各级各类管理人员、专业技术人员的频繁流动性、不稳定性； 2．管理水平、技术水平的参差不齐； （医生自身素质与能力低） 3．专业人员缺乏进取意识、法律意识或抱有临时观念； 4．对医疗文书管理的重要性认识水平低，情绪抵触； 5．个别经营人员对技术人员违规行为的不正当保护， （上述问题的存在， 使我们的医疗文书质管工作困难重重。 但目前的形势已不允 许我们总在临时抱佛脚或亡羊补牢。 ） 二、对策 1．引进专业医务管理人才； （进取意识、大局意识、紧跟不落伍观念） 2．建立管理层级组织；（即使缺乏有能力及对应能级的人员，也要有框架，选拔 的人员只要有进取意识、 有工作热情， 可以培养工作能力。）（医疗科主任负责制、 三级医师管理、护理质控组织） 3．制定统一书写规范及检查考核规范； （制定规范要遵循国家法规依据， 考核规 范要细化） 4．提高临床人员专业技术水平为正确书写病历奠定基础：通过系统培训达到提 高目的。 5 ?增强遵法意识：组织学习部颁书写规范、国家与地方政令法规、医疗核心制 度、本院制定的各种保证规范执行的规章制度等。 （特别要注意提咼医护人员的 责任意识） 三、 切实可行的具体措施，保证对策达到有效预期 对各层级质量管理人员进行不同层次质量管理专业培训； （对长期从事医疗 护理管理的干部，院里支持他们外出参加上级管理机构有关会议和学习，掌握动 态变化，跟紧主导形势。对下级质控人员要从 1+仁2起做基础培训。） 各科备有由医政科统一编制的医疗规范及核心制度 （根据上级要求及时修改 内容，体现持续改进。），以保证规范和制度的永久稳定性。 四、 规范诊疗及组织业务培训： （一）制定培训计划：年初制定全年的培训计划，强化落实，为不影响正常的诊疗 工作，我们采取了集中、分散等多种形式，女口：利用全员集中培训或晨会交班会、 查房、病例讨论、分组培训及有针对性的个别培训等，确实收到了较好的成效。 （二）规范诊疗：我院及时购进了由卫生部指定的各临床专业的 《临床技术操作 规范》及《临床诊疗指南》，督促各科室临床医师进行学习，使临床医师以此做 为临床工作的行为指南，在规范临床各专业诊疗操作程序的同时也最大限度的规 范了临床医生的医疗行为。 （三）组织业务培训 注重上岗前培训：医师入职即由医政进行重点培训，如：医疗相关的法律法 规、我院的核心制度及相应的规定、以及病历书写和其它的医疗文书书写规定等， 同时发给门诊、病房医疗文书规范书写指南、医保药物、治疗项目正确输机录入 指南（内容具体有范例）；科主任指导并督查系统学习有关法规、规范及医疗核 心制度；护理有指定带教老师进行计划带教。 2 ?组织病案书写基本标准及质量培训：按照卫生部及天津市的《病历书写基本 规范》，多次组织我院各级医师的培训，在培训中，结合我院临床病历中存在的 具体问题，进行分析和讲解，使各级医师提高了对于规范病历书写重要性的认识， 熟悉和掌握了病历书写的标准。 此外，针对我院临床工作的特点， 需要反复对门 诊所有医师进行培训， 详细讲解门诊病历中存在的实际问题， 并将“门诊病历书 写标准” 重点的内容， 汇总后下发至每一位门诊医师， 便于门诊医师在临床工作 中参照执行。我院在培训时，能够除培训临床专业外，还将医疗法律、法规融为 一体进行培训， 并采取集中与分散等多种形式的培训， 通过培训， 使各级医师在 提高病历书写水平的同时，也提高了医疗风险意识和责任意识。 3. 医疗安全培训： 我院将此项培训作为重点内容， 通过各种形式进行培训， 做 到常抓不懈，医务科定期通报医疗安全情况，同时将出现的问题进行深入分析， 找出不足之处，制定整改措施和方案，力争将医疗隐患消灭在萌芽状态中。 （培训工作中的服务意识） （四）加强医疗质量管理 1. 门诊质量管理：根据门诊的实际情况，制定了“门诊病历的管理规定” 、“关于 规范门诊医疗的管理规定” 、“门诊手术的管理规定” ， 针对门诊的手术指征、 流 程及门诊手术的医疗文书的书写， 做