护理_专业计划(一).pdfVIP

.. . . .. 护理专业护理计划 科别 ：呼吸内科 病室 ： 1 床号 ：3 病案号 ： 180418 入院时间 ：2018-04-18 一 、一般资料 姓名 ：刘明军 性别 ：男 年龄 ：65 民族 ：汉 籍贯 ：成都温江 婚姻 ： 已婚 职业 ：农民 信仰 ：无 文化程度 ：初中 资料来源 ：本人 入院方式 ：步入科室 可靠程度 ：可靠 病历记录日期 ：2018-4-18 入院诊断 ：慢性阻塞性肺疾病 二 、病人健康状况和问题 （一 ） 入院原因和经过 1． 主诉 :反复咳嗽 ，咳痰伴喘息十余年 。 2 ． 现病史 ：患者于十余年前 ，受凉感冒后出现咳嗽 ，咳白色泡沫痰 ，伴喘息 ，无咯血胸痛 。曾做抗 感染平喘治疗后好转 ，后又反复发作多次上述症状 ，多于春冬季发作 ，每年持续三个月左右 。 曾住院 诊断为 慢性支气管炎“ 、慢性阻塞性肺疾病 ”。经过抗感染平喘治疗后好转出院 ，于一周前受凉后再次 咳嗽白色泡沫痰 ， 量约 30-50 毫升 ，伴喘息 ，活动后加重 。病后纳差 ， 睡眠差 ，大小便正常 ，体重无 变化 。 （二 ） 现在身体状况 1． 饮食 、 饮水情况 ： 尚可 2 ． 大小便情况 ：正常 3 ． 睡眠情况 ：欠佳 4 ． 自理程度 ：部分自理 （三 ） 既往身体状况 1．既往病史 ：患者有吸烟史四十余年 ，约一日一包 。 . 学习参考 . .. . . .. 2. 家族史 :父母去世 ， 自然死亡 ，否认家族中有类似疾病史 ，否认特殊遗传病史 ，二子二女身体健康 。 3. 过敏史 : 无 4. 婚育史 :21 岁结婚 ， 育有 2 子 2 女 ，配偶健康 。 5. 嗜好 :吸烟 （四 ）心理社会状况 1．人格类型 ：（ 请在相应的选项上划 “√”） 独立 （）/ 依赖 （√）紧张 （√）/ 松弛 （） 主动 （√）/ 被动 （） 内向 （）/ 外向 （√） 2 ．精神情绪状态 ：紧张 3 ．对疾病和健康的认识 ： 大概了解 4 ．医疗费用支付形式 ：医疗保险 5 ．适应能力 （病人角色 ）： 一般 6 ．住院顾虑 ：疾病恢复快慢 7．主要药物治疗 （原则与药物名称 ）：遵医嘱用药 ，茶碱类 β肾上腺素能受体激动剂 。 三 、体格检查 （主要阳性体征 ） T：36.8 ℃ P：71 次/ 分 R：24 次/ 分 Bp ：125/73mmHg 神志清 ，精神差 ，步入病房 ，查体合作 ， 语言清 ， 回答切题 ， 口唇 ， 四肢末端轻度发绀 ，全身表 浅淋巴结未触及肿大 ，双肺呼吸音粗糙 。右下肺可闻湿罗音 ，双肺布满哮鸣音 。 四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查 ：胸片提示 ：慢支肺气肿并右下肺部感染 ；右下肺叶纤维性病灶 ；右侧少量胸腔积液并 双侧胸膜增厚 、粘连 ；肺动脉高压 ；主动脉硬化 ，血液检查白细胞正常 。 . 学习参考 . ..