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关于终末病历返修率高原因分析及整改措施： 一、原因分析： 1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础 训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强， 工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修 改而产生的错误。 2 、二、三级医师把关不严。 3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。 4 、一级医师工作量大，各科人员不足。 5、医政科考核培训不严格。 通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之 处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理， 提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。 1 医生因素 科室因素 一级医师书写不规范 未落实病历 病 书写规范制度 上级医师把关不严 历 不重视 返 修 临床医师工作量大 考核不严格 率 培训、监管不到位 高 人员不足 管理措施 未及时跟进 外部因素 医院管理 二、整改措施： 1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基 本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。 2 、成立医疗质量管理小组 由各科室副主任、 高职专家或住院总医师担任组长， 全面负责科 室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出 院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。 3、切实落实三级检诊制度 2 上级医师负责质量审核， 从源头抓好环节质量， 为终末质量奠定 了基础。要求带病历查房， 使病历的书写内容与患者的实际情况相一 致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4 、正确对待病历模板 很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的， 如性别差错、年龄不符等。 因此告诫医生使用模板后，要进行认真的 核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理 医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历， 将抽检结果与终未质 量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励， 对于病历质量较差 的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重 视基础医疗质量及环节质量， 提高临床医师责任意识和病历书写质量 及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、 合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。 三、持续改进， PDCA 循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采 取措施加以规范。 Do：自2013 年 8 月开始， 每月对终末病历缺陷情况调查、