双侧延髓内侧梗死病例分享教学PPT课件.ppt

Case Report 1  其实你不懂我的“心” 一般情况 、主诉 郭 * ， 男， 34 岁 职 业： 无 业 籍 贯： 郑州市 发现时间： 08:30 入院时间： 10:30 主 诉：头晕半月余，肢体麻木2天，加重伴肢体无力2小时。 半月前出现头晕，非旋转性，伴间断行走不稳，无明显肢体麻木、无力，曾至我院查头颅CT（2018.08.29）:额骨局部缺如，考虑术后改变，建议结合临床;余无特殊。自服药物治疗。 现病史-History of present illness “咳嗽、咳痰”3天。 2天前出现肢体麻木，左侧明显，左手尚能持物，行走尚可，未予重视。 2小时（2018.09.16 08:30）前患者突发眩晕、左侧肢体麻木加重，伴言语不清、双下肢无力，遂来我院门诊，门诊以“脑梗死”收入我科；发病来，患者神志清，精神差，食欲一般，睡眠尚可。 既往史、个人史、婚育史、家族史 “高血压”病史4余年，血 压最高至180/110mmHg，长 期服用“硝苯地平缓释片、 厄贝沙坦1片，qd”，血压控 制在130-140/90-100mmHg之 间。“2型糖尿病”病史2年 ，未用药治疗，未规律监测 ；“脑出血术后”4年，未 遗留明显后遗症。 出生于郑州市，经常居 留地郑州市；无寄生虫 疫水接触史；有吸烟史 10年余，20支/天；饮酒 量大；其他无不良嗜好 ，无工业毒物接触史， 无粉尘接触史，无放射 性物质接触史，无冶游 史 。 结婚年龄26岁，配偶体 健，育有1子0 女，体 健。 父已故，母健在，无与 患者类似疾病，无家族 遗传倾向疾病。 体格检查 T36.7℃ P82次/分 R18次/分 BP:166/88mmHg（左侧） BP:172/94mmHg（右侧） 心肺听诊阴性。 神志清，精神差，构音不清；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼水平眼震，额纹对称，咽反射稍迟钝，四肢肌张力正常，左上肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ+级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ+级，左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体浅感觉正常；左侧肢体位置觉、震动觉稍减退；左侧肢体位置觉、震动觉稍正常；左指鼻试验欠稳准，右指鼻试验稳准，跟膝胫试验不配合，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，NIHSS评分6分，洼田饮水试验3级。 头颅CT检查+入院诊断 1.脑梗死 大动脉粥样硬化性？； 2.高血压病3级 很高危； 3.2型糖尿病； 4.脑出血术后； 5.社区获得性肺炎？。 诊断依据--定位诊断 构音不清；双眼 水平眼震，咽反 射稍迟钝； 前庭神经核、疑 核 左上肌力Ⅳ级， 左下肢肌力Ⅲ+ 级，右下肢肌力 Ⅲ+级，左巴氏 征阳性； 双侧皮质脊髓束 左指鼻试验欠稳 准，跟膝胫试验 不配合； 小脑-脑桥联系 纤维 左侧肢体深浅感 觉减退； 右侧内侧丘系 椎-基底动脉系统 既往有高血压、 糖尿病病史； 头颅CT检查未见 出血； 青年男性，急性 起病，主要表现 为头晕、左侧肢 体麻木、双下肢 无力，呈持续性 急性脑血管病变 诊断依据--定性诊断