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慢性稳定性心绞痛诊断和危险分层的评价 （一）、病史及体格检查 l病史：对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气 短。③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分钟内迅速缓解症状。 在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险困素：如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(ccs)心绞痛严重度分级(表1) I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 Ⅱ级 日常体力活动稍受限制。快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在难常情况下眦一般速度平地步行200 m以上或登一层以上的楼梯受限 Ⅲ级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100—200 m或登一层楼梯时可发作心绞痛 Ⅳ级 轻微活动或体息时即可以出现心绞痛症状 注：此表引自Acc／AHA／ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南。 2体格检查：稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心葺、第三心音或舟马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底哕!音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征?。 （二）、基本实验窜检杳 l了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，包括Tc、HDL—c、LDL一c及TG。必要时查糖耐量试验。 2了解有无贫血(可能诱发心绞痛)：血红蛋白。 3甲状腺：必要时检查甲状腺功能。 4．行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HⅣ)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5．胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 （三）、心电图检查 1所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 2在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST--T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对渗断有参考价值。 静息心电图ST—T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。 （四）、胸部x线检查 胸部x线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 （五）、超声心动圉、核素心室造影 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 I类： (1)有收缩期杂音，提示主动脉擗狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。 （2）评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层 （3)对有心肌梗死病史或心电圈异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常。但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常。并可评估心肌缺血范围?。 Ⅱb类： 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。 Ⅲ类： 心电圈正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭。若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。 （六）、负荷试验 对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。 (一)心电图运动试验。 1．适应证。 I类： (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可行运动试