（工程验收套表）验收现状评价应提供的资料和基本情况表.pdf

（工程验收套表）验收现状 评价应提供的资料和基本 情况表 加 油 站 （ 三 级 站 ） 安 全 现 状 评 价 应 提 供 的 资 料 1 、工商营业执照（副本） 2 、组织机构代码证 3 、成品油零售运营批准证书 4 、场地产权（土地使用权）或租赁证明材料 5 、公安消防部门验收意见书或消防检查意见书 6 、电气检测报告 7 、防雷检测报告 8 、负责人、安全员安全培训证书 9 、总平面布置图（应标明内部、外部的安全距离） 10 、安全管理机构及人员名单、安全生产岗位责任制、安全 管理制度、操作规程 11 、事故应急救援预案 12 、加油站彩色全景照片4 张、油罐区彩 4 张 13 、职工劳动保护用品配备情况证明材料 14 、原安全运营许可证 加油站现状评价基本情况表 加油站名称 现任站长 加油站地址 联系电话 传真号码 邮政编码 取证后是否改、扩建 取证后是否发生过安全事故 加油站性质 职工人数 人 安全管理人员 人 持证上岗人数 人 占地面积 m2 储存能力 m3 加油站级别 加油机数 台 加油枪数量 支 原发证时间 量 2 名称 结构类型 耐火等级 面积（M ） 建、构 筑物情 况 3 序号 油品名称及编号 单罐容积（M ）台数 材质 形式 储 罐 情 况 加油站主要消防安全设施配备情况表 序号 名称 型号、规格 数量 状况 备注 1 2 3 4 5 6 加油站 （三级站）安全验收评价应提供的资料 1 、 工商营业执照（副本）或企业名称预先核准通知书 2 、 组织机构代码证 3 、 成品油零售运营批准证书 4 、 场地产权（土地使用权）或租赁证明材料 5 、 工程（项目）规划许可证 6 、 公安消防部门验收意见书 7 、 电气检测报告 8 、 防雷检测报告 9 、 负责人、安全员安全培训证书 10 、总平面布置图（应标明内部、外部的安全距离） 11 、安全管理机构及人员名单、安全生产岗位责任制、安全 管理制度、操作规程 12 、事故应急救援预案 13 、加油站彩色全景照片4 张、油罐区彩 4 张 14 、职工劳动保护用品配备情况证明材料 15 、加油站设计、施工、监理单位资质证书 16 、 油罐合格证、加油机合格证、油罐检测报告 17 、建设项目设立许可意见书、安全设施审查意见书、专家 评审意见 加油站验收评价基本情况表 法定负责人 企业名称 加油站站长 加油站地