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（流程管理）心血管内科操 作流程 冠心病介入治疗的术前准备和术后处理 冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少且发症发 生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。 （壹）术前准备 壹、正确选择适应证、识别高危病人 适应证：各种 AP （SAP 、UAP ）、MI （AMI 、OMI）、CABG 桥病变引起的 AP 及 AMI 、 被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含 LM）、AMI 且心源性休克、心功能不 全（LVEF0.3）、多支和远端血管病变、同支多处病变。A 、B 、C 型病变（B /C 2 型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、45º 弯曲、次全 或完全闭塞、口部病变）。年龄无上限。 禁忌证 1 ．绝对：50%狭窄且无心肌缺血证据。 2 ．相对： ①未保护的50%LM 末端病变或 LM 等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其 DM 病人， 累及LAD 口部或近端），且LVEF0.4 ，估计再狭窄率高、术中风险较大者。 ②凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。 ③CTO 病史3m ，闭塞段20mm ，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计 成功率不高者。 ④AMI 急诊介入时的非 IRA 病变。 高危病人 ：年龄65 岁、女性、LVEF0.35 的充血性心衰、三支病变、LM 病变及 供血范围较大的 RCA 或 LAD 口部病变、桥病变、AMI （尤其Killip3 级之上者）、 UAP 、有OMI 史、DM 史较长、左心室增大，合且肾、肺、脑等其他重要器官疾病、 多支CTO 无侧支循环保护、B2/C 型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏 心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。 二、术前常规药物治疗 1 ．抗血小板治疗：①择期PTCA ：阿斯匹林0.3 ，至少术前日晚及术日晨各1 次； 氯吡格雷 300mg （4 片）至少术前日晚服用。②急诊PTCA ：尽早顿服阿斯匹林0.3 及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷 300mg （4 片）顿服，可于4h 发 挥作用。 2 ．溶栓治疗：对AMI 拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶 栓剂（UK 、SK 、rtPA 等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早 期再通且提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、且可能减少术中微血管栓 塞造成的无灌流、慢灌流现象。 3 ．治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β -阻滞剂。 4 ．抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP 。 5 ．镇静剂。 6 ．抗生素不常规使用，老年人、DM 、原有感染、免疫力低下者须用。 三、特殊病情病人的术前处理 1 ．DM ：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、 长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。 2 ．严重高血压：应将血压降至160/100mg 时再行手术比较安全。 3 ．换瓣术后口服法华林者：术前3~4 天停服华法林，当日改用静滴肝素 1000u/h 左右，维持 ACT300 秒之上，或 PTT 比正常延长2~3 倍，待 INR 降至 2.0 时，次 晨即可考虑 PTCA 。术前INR 须降至 1.5 ，停肝素2h ，于此期间内完成SCA 及 PTCA ，术后拔管后继续静滴肝素，且从术后当日起恢复口服华法林（5~10mg/ 日）， 俩药且用至 INR 达 2.5~3.0 时停肝素。 4 ．慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约9~16% 。故CCr30ml/min 、无血透条 件时壹般不行介入治疗。拟行介入治疗者术前 1~2 日须补充速尿等襻利尿剂；避 免使用肾毒性药物（如非甾醇抗炎药、庆大霉素等）；术前或术中给 25%甘露醇 100ml 、30min 滴完，或给NS 、GS 以扩溶补液；术前 12~24h 持续静滴小剂量多巴 胺（2~3ug/min.kg）扩张肾小动脉以促进利尿。 5 ．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质：术前壹日及术前即刻 给地塞米松、抗组胺药、异丙嗪，术中须用非离子造影剂。对 Asprin 导致术中 哮喘或过敏性鼻炎者，最好推迟PTCA ，先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行PTCA ， 术后用抵克立得替代。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替代（维持 INR2~3.5 ，4