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CVP升高是心衰的表现吗？ 南京医科大学附属南京第一医院麻醉科 210006 王宏宇 史宏伟 在临床上，CVP通常用于监测前负荷。作为监测容量的替代指标，CVP常用于指导容量治疗。血管张力及顺应性、右室功能及顺应性、胸腔压力、三尖瓣功能失常都可以影响CVP[1]，在上述因素稳定的情况下，CVP与心指数（CI）有紧密的正相关性，而当上述影响因素出现异常时，CVP的变化就会出现异常，容易导致误诊误治。本文所讨论的就是这样一种情况。 病例陈述 患者，男，19岁，体重58kg，身高165cm，幼年因心脏杂音诊断为“先天性心脏病”。入院时全身紫绀，球结膜充血，杵状指（趾），二尖瓣、主动脉瓣听诊在整个心动周期有杂音。心脏超声示：主动脉骑跨，室间隔缺损2厘米，右室流出道狭窄，右室双腔。诊断为“法洛氏四联症”，拟在全麻下行“室缺修补、主动脉矫正、右室流出道拓宽术”。麻醉诱导给予咪唑安定5mg、瑞芬太尼50ug、罗库溴胺50mg、丙泊酚30mg、3%七氟醚，并给予纯氧通气3分钟后，进行气管插管。插管过程中血压维持在100-120/70-80mmHg，心率80-90次/min。监测桡动脉压（ABP）,并行右颈内静脉置管，监测中心静脉压（CVP），同时进行经食道心脏超声监测（TEE）。常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。术前红细胞压积（Hct）为71%，由颈内静脉放自体血约800ml，补液1000ml，以稀释血液。术中以阿曲库胺0.5-0.7mg/kg.h、瑞芬太尼500ug/h、1%七氟醚、丙泊酚4-6mg/kg.h维持。在体外循环（CPB）前，ABP维持在100-120/70-80mmHg，心率80-90次/min，CVP10cmH2O左右。CPB持续154 min，主动脉阻断114 min。CPB前尿量为100ml，CPB期间尿量为50ml。主动脉开放后自动复律，心率为100-110次/min，ABP 70-80/30-40mmHg，CVP18cmH2O。CPB停时，ABP 70-80/30-40mmHg，心率为110次/min，CVP18cmH2O。常规给予鱼精蛋白拮抗肝素，给予多巴胺6-8 ug/ kg.min。CPB后20 min，尿呈酱色，约20ml。静脉给予速尿20 mg，未见尿量增加。此时心率为125次/min，ABP 50-60/30-40mmHg，CVP16cmH2O。TEE示射血分数（EF）＞70%，左室舒张末期容积（LVEDV）30ml，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣无返流及狭窄，右室流出道拓宽处补片无渗漏，右室心肌增厚，左右室心肌活动良好。血气检查：Ph7.34，PCO236.1，Hct 46%，Hb15.2g/dL。迅速给于羟乙基淀粉1000 ml、醋酸林格氏液1000 ml、5%NaHCO3200ml后，ABP升为100-110/50-60mmHg，心率为110次/min，CVP25cmH2O，尿量增至500 ml。再次TEE示EF＞70%，LVEDV45ml，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣无返流及狭窄，流速正常，左右室心肌活动良好。血气检查：Ph 7.4, PCO2 33.6，Hct43%，Hb14.2g/dL。术后患者进入ICU，24小时后拔除气管插管，ABP为100-120/50-60mmHg，心率为90次/min，CVP15cmH2O， 讨论 通常情况下，CVP与右房压相等，反映右心的充盈压，经常用于心脏容量负荷的监测。当CVP＞15cmH2O时，心脏的充盈达到极限，容易出现心衰、肺水肿；CVP＜5cmH2O时，说明容量不足，应给予液体治疗。 我们观察的患者在CPB停20min后，尿量约20ml，心率为125次/min，ABP 50-60/30-40mmHg，CVP16cmH2O，符合心衰的表现。但TEE示EF＞70%，LVEDV30ml，心肌活动良好，提示容量不足，应给予补液治疗。经补液治疗，ABP升至100-110/50-60mmHg，心率110次/min，尿量增至500 ml，TEE示EF＞70%，LVEDV45ml，说明补液治疗有效，但CVP达到25cmH2O。显然，我们所治疗的这例患者，要维持稳定的血液循环，保障组织灌注（有尿），CVP必须保持在较高的水平，与一般临床所见不同。 目前的临床工作中，大多数情况下我们用压力变化来反应患者的容量变化。CVP反映右心的充盈压，是压力指标，不是容量指标[1]。CVP作为监测容量变化的替代指标，其前提是影响CVP的因素是正常的[2]，否则CVP的变化容易引起误诊误治。我们所观察的该患者在CPB后的临床症状、TEE的监测结果、血气分析以及对治疗的反应都支持患者存在低容量，但CVP很高，容易误诊为心衰。右室顺应性降低是引起该患者CVP升高的可能原因。右室顺