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降低管路滑脱发生率PDCA 肝胆外科 分析现状：我科2013年3-5月医疗安全（不良）事件上报登记汇总表 序 住院号 性别 年龄 上报时间 事件类型 事件级别 原因分析 1 0571760 女 60 2013-03-8 器械 未造成后果事件 - 2 0566385 男 58 2013-04-11 管路事件 未造成后果事件 患者认知不够,置入导管数量多、种类多,固定欠合理 3 0578935 女 64 2013-04-17 管路事件 未造成后果事件 患者认知不够、护士宣教不到位 4 0580592 女 64 2013-04-25 跌倒事件 未造成后果事件 - 5 0579478 男 71 2013-05-10 管路事件 未造成后果事件 患者难以耐受，自行拔管 6 0583183 男 34 2013-05-10 管路事件 未造成后果事件 患者认知不够 7 0584716 男 57 2013-05-14 管路事件 未造成后果事件 患者认知不够，导管固定不牢靠 8 0584539 女 45 2013-05-20 其它事件 未造成后果事件 - 9 0585776 女 61 2013-05-25 管路事件 未造成后果事件 患者认知不够，护士宣教不够 2013年3-5月肝胆外科医疗安全不良事件分布情况 医疗安全 事件 管路 事件 跌倒 事件 其他 事件 合 计 3 月 0 0 1 1 4 月 2 1 0 3 5 月 4 0 1 5 合计 6 1 2 9 跌倒事件 Plan——问题 由上述图表可以看出我科存在的问题：3-5月份医疗安全不良事件主要以管路滑脱事件为主，且呈现上升趋势。 管路滑脱事件 认知因素 患者因素 其他因素 行为因素 对管道护理 重视不够 重视不够 难以耐受 自行拔管 置管时间长 护理人员不足 评估不到位 置入导管数量多 种类多 Plan阶段 原因分析 意识不清，躁动不安 对管路滑脱 预见性差 宣教不到位 防范措施 不到位 Plan——目标 2013年6月我科质量与安全管理小组开展质量控制管理活动，提出管理质控目标：不断降低管路滑脱不良事件发生率，争取管路滑脱发生率为零。 Plan——制定措施，提出行动计划 1.护士应严格执行《管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案》 2.我科对医护共同指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100% 3.医护管路滑脱防范措施执行率100% 4.科室手术医师不断改进导管（T管、腹腔引流管、胰管、空肠营养管）固定方法，使其逐步到达标准化、规范化 实施行动阶段（Do）——护士 一、护士长或高年资护师不定期对病区护士进行《管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案》培训并组织考核。? 实施行动阶段（Do） ——护士 二、加强健康宣教?: 1）向患者或其家属告知置管的重要性和必要性；? 2）交待置管后的注意事项； 3）增加宣教频次，不断提高患者对导管滑脱危险的意识。 实施行动阶段（Do） ——护士 三、正确评估病人管路滑脱的危险因素： 1）评估导管的长度； 2）导管固定是否妥当（如固定不牢靠，可增加体外固定方式）； 3）合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班； 4）患者因素：依从性，认知性。 评估患者管路滑脱危险因素 妥善固定 悬挂“防管路滑脱” 警示标示 重点防范 加强巡视 对患者进行 宣教 管路滑脱护理流程 做好床头交接班 实施行动阶段（Do） ——护士 四、护士对病区内置管病人增加巡视次数，特别是针对留置重要管路（如：T管、胰管、中心静脉置管、胸腔穿刺置管等）的患者。 附：实施计划（甘特图） 进度内容 6月 7月 8月 1W 2W 3W 4W 1W 2W 3W 4W 1W 2W 3W 4W 动员、准备培训材料阶段 　 　 　 　 　 　 　 　 全员培训阶段 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 督促检查、考核阶段 　 　 　 　 　 　 　 查缺补漏、改进方法、全员掌握阶段 　 　 　 　 　 　 　 　 实施行动阶段（Do）——医师 一、对一些重要管路或需留置时间较久的管路，操作医师在置管时应评估：1、置管位置的合理性？2、管道固定的牢靠程度？ 实施行动阶段（Do）——医师 二、不断改进固定方法，减少因固定不牢所致导管滑脱事件发生。如： 1、对T管、腹腔引流管：将引流管与皮肤采取双线缝合2针固定，再用胶布妥善固定。 2、空肠造瘘营养管：将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管连同荷包缝合口埋于两侧