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贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目 路 基 挖 方 ︵ 过 程 ︶ 样 表 贵州贵金高速公路有限公司 2020年11月 填表说明 1.填表范围 本套表格适用于路基土石方工程路基挖方（过程）。 2.中间交工证书填写要求 2.1承包单位、监理单位、合同号、编号、工程内容均可打印。 2.2中间交工证书中的施工单位由项目经理签字，监理接收人由监理单位资料接收人员签字，监理机构由监理单位总监签字。所有签字全部手写，不可打印。 2.3交工意见需手签。 2.4按自然段，每级边坡成型填写，或中间若需计量填写。 3.检验申请批复令填写要求 3.1除签字、和日期的填写需手写外，其余均可打印。 3.2按分部工程填写一份，如有分段施工，则分别分段填写。 4.测量表填写要求 4.1测量表除承包单位、监理单位、合同号、编号可以打印以外，其余全部手写。 4.2监理意见均为“符合设计及规范要求”。 4.3测点坐标及高程的数据保留3位小数点，偏差保留整数。 4.4放样表中的项目测量工程师以及水准表中的施工现场负责人由项目测量工程师签字；记录均为测量员签字；放样表中的监理测量工程师以及水准表中的监理由监理测量专监签字。 4.5日期为施工当天时间。 路基土石方工程路基挖方（过程）收集目录 A-14分项工程（中间）交工证书................................................1 A--13检验申请批复令...............................................................2 DZ-20施工放样测量记录表......................................................3 附施工照片（计量时施工现场）、路面横断面图表及土石方计算表 A-14 贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目 中 间 交 工 证 书 承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ–** 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号： 中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量） 工程内容： 左幅ZK**+***～ZK**+***路基挖方第一层 上述工程已完工，申请中间交工，以便进行下一道工序。 施工单位签字 （项目经理签字） 申请日期 例：2018.2.4 监理接收人 （监理单位资料接收人员） 接收日期 例：2018.2.4 监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 （高级驻地监理工程师签认） 同意中间交工 监理机构签字 （总监签字） 日期 例：2018.2.4 施工单位签字 （项目经理签字） 日期 例：2018.2.4 A-13 贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路 检 验 申 请 批 复 令 承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ–** 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号： 工程项目 路基工程 工程地点及桩号 （实际地点及桩号）路基挖方 具体部位 原地面（从上至下） 要求到现场检验时间 （现场实际要求检验时间） 申报内容： 左幅ZK**+***～ZK**+***路基挖方第一层 已施工完成，经检验各项指标均符合设计及规范要求，现申请交验。 质量证明附件： 1、DZ-20 施工放样测量记录表 2、DZ-21 水准测量记录表 3、DLJ-07 路堑施工原始记录 技术负责人签字：（总工签字） 日期：2020.2.2 监理人员签收：（监理员签字） 日期：2020.2.2 批复内容： 【 √ 】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。 【 】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。 【 】其它，附言： 专业监理工程师签字： （专监签字） (盖章) 日 期：2020.2.2 承包人签字： （项目经理签字） 日 期：2020.2.2 DZ-20 贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目 施工放样测量记录表 承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ–** 编 号： 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 测量范围或桩号：（实际测量桩号）路基挖方原地面开挖线 测点编号 与测站间距离（m） 与测站间高差（m） 测点实测坐标 测点设计坐标 坐标偏差（mm） √X2+Y2 测点实测高程（m） 测点设计高程（m） 高程偏差（mm） 备注 X Y X Y X Y K32+220左53.