带状疱疹的病例书写[参照].docx

文档收拾 | 学习参阅 collection of questions and answers 20XX 田东县作登乡卫生院病历主页 住院号2015 名字：陆美丽 性别：女 年纪:58岁 客籍：广西 工作：农人 婚姻：已婚 民族：壮族 工作单位：无 住址： 田东县作登乡登高村那旺屯 电话：无 入院日期：2011年10月09日上午09时0分 病史叙述者：患者自己 牢靠程度：牢靠 主诉：胸痛3天，右胸部呈现簇集水泡1天。 现病史：自述3天前无显着诱因下始呈现胸部痛苦，痛苦在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，痛苦部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部呈现簇集水泡，患处首要呈现潮红斑，很快呈现黄豆巨细的丘疹，簇状散布而不交融，继之敏捷变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（详细欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精力胃口睡觉差，巨细便正常，体重无显着改动。 既往史：素常健康，偶有伤风发烧。否定有乙肝、肺结核等感染病史，无严重手术外伤史及药物过敏史，无输血史。防备接种史不详。无糖尿病及心血管病史，余体系回忆未见异常。 月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕3产3，无人流史。 个人史：自幼成长日子于客籍，无长时间外地寓居史， 未到过感染病盛行疫区。初小文化，无特别不良嗜好。否定有性病史及嫖妓史, 宗族史：父母亲已故，死因不详。否定宗族成员中有感染病、遗传病者。 体格查看记载 名字：陆美丽 住院号：2015 T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg 身高cm 体重Kg 一般状况：神志清，精力尚好，主动体位，养分稍差，发育正常，查体协作。 皮肤黏膜；祥看专科状况。 淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。 头部及其器官：头颅巨细正常，无变形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射活络。耳廓无变形听力正常。鼻腔晓畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇光润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部；软，无反抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部： 胸廓：无变形，两边对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两边共同，无增强或削弱，未触及胸膜冲突感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心脏：心前区无拱起，未触及心前震颤及心包冲突感，心界不大，心率 74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 血管：脉率73 次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。 腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：未检。 脊柱四肢：无变形，关节无红肿、压痛，活动自若，双下肢无水肿。 神经体系：生理反射存在，病理反射未引出。 专科状况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁严重发亮，疱液弄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状摆放，多发生在身体的一侧，不超越正中线。 辅佐查看 名字：陆美丽 住院号：2015 1.三大惯例：暂缺 2.血液生化：暂缺 3.心电图：暂缺 4.B超.X光及其他特别查看成果：暂缺 开始确诊： 带状疱疹 医生签名：吕进突 2011年10月09日20时00分 批改确诊： 医生签名： 年 月 日 时 分 弥补确诊： 病程记载 2011-10-09、20：00PM 患者陆美丽,女，58岁，田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部呈现簇集水泡1天于2011年10月09日上午09时0分步行入院。 病例特色及入院时状况： 1、58岁，女人。 2、自述3天前无显着诱因下始呈现胸部痛苦，痛苦在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，痛苦部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部呈现簇集水泡，患处首要呈现潮红斑，很快呈现黄豆巨细的丘疹，簇状散布而不交融，继之敏捷变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（详细欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精力胃口睡觉差，巨细便正常，体重无显着改动。 3、素常健康，偶有伤风发烧。未发现药物过敏史。 4、查体：T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。神清,精力尚好。头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光活络。耳廓无变形，听力正常。口唇光润，咽部无充血。腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两边共同，无增强或削弱，未触及胸膜冲突感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及