带状疱疹-病历[汇编].docx

文档收拾 | 学习参阅 collection of questions and answers 20XX 主诉：右侧腰部疱疹，苦楚两周部分皮肤麻痹一周 现病史：患者自述两周前无显着诱因呈现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日苦楚部位呈现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物医治，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所衰退，一周来部分皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻痹不仁等感觉，外用膏剂未见显着效果，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。 既往史：既往无特别病史 病史小结： 1.患者孙秀兰，女，70 岁。 2.因“右侧腰部疱疹，苦楚两周部分皮肤麻痹一周”入院。 3.既往体健。 4查体：体温{36.6}°C，脉息{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚，双肺呼吸音明晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无显着叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，部分皮肤色素冷静。 5.辅检：缺 患者： 孙秀兰，女 ，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组 主诉：右侧腰部疱疹，苦楚两周部分皮肤麻痹一周 现病史：患者自述两周前无显着诱因呈现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日苦楚部位呈现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物医治，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所衰退，一周来部分皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻痹不仁等感觉，外用膏剂未见显着效果，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。 既往史：既往体健，否定高血压、糖尿病、心脏病等特别病史，否定外伤、手术史，否定药物、食物过敏史。 查体 ： 体温36.6℃， 脉息70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,养分杰出,神志清楚,呈苦楚病容，体检协作.皮肤无显着黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无显着黄染，角膜通明，双侧瞳孔等大同圆，对光反响杰出。口唇光润。颈软，气管居中，颈静脉正常，未见反常动脉息动。胸廓无变形，双侧呼吸运动共同，呼吸动度正常，语颤持平，无胸膜冲突感。叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻反常呼吸音。心尖搏动位于左腋前哨第5肋间，搏动规模正常，无限制拱起。心率70次/分，心律规整，心音正常，未及显着杂音。全腹柔软，两边对称，未见腹壁静脉暴露，未见肠型及活动波。肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结痂，部分皮肤色素冷静。脊柱呈生理性曲折，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无变形，关节无红肿，运动自若。 辅佐查验：缺 开始确诊：带状疱疹 确诊根据：通过主诉，症状，以及病程，留传部分神经痛等症状。 辨别确诊：肾结石。 医治方案：1、完善相关辅佐查看；（三大惯例、心电图、肝肾功能、血糖等） 2、给予抗病毒，抗感染，养分神经等对症支撑医治； 3、嘱患者清淡饮食，多饮温开水。 3、请示上级医生辅导医治。 医生签名：黄 飞 2014-03-27 8:00 上级医生查房记载 今早查房，患者诉腰部疱疹，部分皮肤苦楚麻痹有所好转，无畏冷、发热，大、小便正常，查体：体温36.1℃，脉息75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹平软。确诊为带状疱疹，医治给予抗病毒，抗感染，养分神经等医治。张冲事务院长看过患者后赞同上述确诊及处理，嘱进一步完善各项查看。 经治医生：黄 飞 2014-03-28 9:00 今早查房,患者诉腰部疱疹显着好转，饮食、睡觉尚可，大、小便正常，查体：体温36.5℃，脉息85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音明晰，心律齐，腹平软，医治给予抗感染，抗病毒等对症支撑医治。 经治医生：黄 飞 2014-03-30 9:00 今早查房,患者诉腰部疱疹显着好转，部分皮肤苦楚显着改进，饮食、睡觉尚可，大、小便正常，查体：体温36.3℃，脉息81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,双肺呼吸音明晰，心律齐，腹平软，医治给予抗感染，抗病毒等对症支撑医治。 经治医生：黄 飞 2014-04-01 9:00 今早查房,患者腰部疱疹显着消失，苦楚麻痹感显着好转，饮食、睡觉尚可，大、小便正常，查体：双肺呼吸音明晰，患者要求出院，请示上级医生后赞同予处理出院。 经治医生：黄 飞 入院确诊：带状疱疹 住院确诊：带状疱疹 出院确诊：带状疱疹 入院状况及医治通过：患者因“右侧腰部疱疹，苦楚两周部分皮肤麻痹一周”入院。既往体健。入院查体：体温36.5 C，脉息70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚，双肺呼吸音明晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无显着叩击痛，右腰部成簇疱疹，有结痂，部分皮肤苦楚，麻痹感。入院经抗病毒