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医疗机构预防接种调查问卷调查名称及年份五岁以下儿童样本信息栏对每个填写五岁以下儿童调查问卷的儿童配合使用一份此问卷组别编码住户编码儿童姓名及住户成员代码姓名母亲看护人姓名及住户成员代码姓名到医疗机构进行抄录的人员姓名及编码姓名访问员姓名及编码姓名到医疗机构的日期日月年记录时间小时分钟儿童的出生日期日月年从五岁以下儿童调查问卷五岁以下儿童基本信息模块的中抄录医疗机构名称医疗机构访问结果抄录了此医疗机构的预防接种记录没有抄录请注明此医疗机构无预防接种记录请注明其他请注明预防接种按照预防接种证卡上显示
MICS6.HF. PAGE 1
医疗机构预防接种调查问卷
调查名称及年份
五岁以下儿童样本信息栏 Hf
对每个填写“五岁以下儿童调查问卷”的儿童配合使用一份此问卷。
HF1. 组别编码： ___ ___ ___
HF2. 住户编码： ___ ___
HF3. 儿童姓名及住户成员代码：
姓名 ___ ___
HF4. 母亲/看护人姓名及住户成员代码：
姓名 ___ ___
HF5. 到医疗机构进行抄录的人员姓名及编码：
姓名 ___ ___
HF6. 访问员姓名及编码：
姓名 ___ ___
HF7. 到医疗机构的日期（日 / 月 / 年）：
___ ___ /___ ___ /
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