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（管理统计套表）排放污染物申报登记统计 简表（试行） 排放污染物申报登记统计简表（试行） 申报年度：□□□□ 行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名（签章） 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□） 填表人 审核人 报出日期： 年 月 日 [填报要求] ：1.小型企业、第三产业、畜禽养殖场、机关、事业等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。 2.表中年度情况以申报时段实际为准填报。 3.本申报表需附的相关材料：污染源监测报告单、用水情况单、燃料消耗单、燃料检测单、原辅材料购进及产品销售 资料、当年新增排放口情况说明以及当地环保部门要求提供的其他相关资料。 表 1-1 单位基本信息 1.单位地址 通讯地址 4.单位环保机构名 6.联 系 2.中心经度 ºˊ 8.邮政编码 称 人 7.电话 3.中心纬度 ºˊ 5.专职环保人员数 9.电子邮件 /传真 12.年 10.投产（开业） 11.年生产（运营） 末职工 13.企业规模 □ 日期 天数 人数 16.隶 属 14.单位类别 15.登记注册类型 17.行业类别 □ □□□ 关系 □□ □□□□ 18.开户行 19.帐号 22.年 “三废”综 23.年末固 20.年总产值（万 21.年利税金额 合利用产品产值 定 资 产 原 元） （万元） （万元） 值（万元） 26.污水治理设 27.年污水治 24.环保设施原值 25.污水治理设施 施处理能力（吨 理设施运行费 （万元） 数（套） / 日） 用（万元）