肾病综合征住院病历[汇编].docx

精品资源·有用参阅品 文档收拾 | 学习参阅 Summary compilation 住 院 病 历 名字：XXX 性别：男 民族：汉族 年纪：48岁 婚姻：已婚 客籍：广东省阳江市 工作：个体户 住址：阳江市 入院日期：2011年5月23日 记载日期：2011年5月27日 病史陈述者：患者自己 牢靠程度：牢靠 病 史 主 诉：双下肢水肿半年余，重复全身水肿3月。 现病史：患者自2010年11月起无显着诱因呈现双下肢水肿，呈洼陷性，进行性加剧，伤风时水肿显着加剧。尿量削减，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐含糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿惯例（成果不详），拟诊为“缓慢肾炎”，予以中药（具体用药不详）医治7天，病况无好转，水肿进行性加剧。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因重复发热、伤风，水肿加剧并涉及全身，皮肤瘙痒、皮疹严峻而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关查看阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等医治后水肿显着减退，尿量增多，尿蛋白削减(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后保持药物医治，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无掉发，关节痛苦，光过敏，无厌恶、吐逆、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、安坐呼吸等。精力疲倦，睡觉善可，口干多饮，食量添加，大便黄烂。 既往史：患者素常易伤风，常服中草药医治。否定“肝炎、结核病”等感染病史。否定糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。 体系回忆： 头颈五官：视物含糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、昏厥、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声响沙哑史。 呼吸体系：素常易伤风，伤风时发热、流涕、咽痛，常寻中药医治。无缓慢咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。 循环体系：双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、昏厥、高血压病史。 消化体系：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。 泌尿体系：见现病史。 造血体系：无皮肤苍白、头晕、目炫、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。 内分泌及代谢体系：食量添加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改动、显着肥壮或显着消瘦史。无毛发增多或掉落、色素冷静、性功用改动史。 肌肉骨关节体系：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动妨碍及肌无力、肌萎缩等。 神经体系：无头痛、昏厥、昏厥、记忆力减退、言语妨碍、失眠、认识妨碍、皮肤感觉反常、瘫痪、抽搐。 精力状态：无错觉、梦想、定向力妨碍、心情反常史。 个人史：客籍出世、长大。无疫区生活史。运营小生意，无特别毒物触摸史。已戒烟多年，无喝酒嗜好。性病及嫖妓史不详。 婚育史：成婚6年，爱人体健，育有一女一子，均体健。 宗族史：爸爸妈妈及兄弟无相似疾病，否定肿瘤、精力病、遗传病病史。 体 格 检 查 T：37.3℃， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg 一般状况：发育正常，养分中等，体型正常。呈缓慢病容，表情厌倦，自主体位，神志清楚，查看协作。 皮肤黏膜：双下肢轻度洼陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未衰退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑和皮下结节，无蜘蛛痣和肝掌，毛发散布正常。皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。 头部：巨细正常，无变形。头发色黑、有光泽、散布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。 眼：眉毛无掉落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，眼球无杰出或洼陷，无震颤、无运动妨碍，巩膜无黄染，角膜通明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，辐辏反射存在。 耳：耳廓正常无变形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼摇动，双鼻腔晓畅，鼻中隔无曲折，无流涕、出血，鼻旁窦无压痛。 口：右口角溃疡，唇色暗、较枯燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡漠、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿摆放规整，无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红，声响无沙哑。 颈部：无反抗感，双侧对称，颈动脉无反常搏动，颈