临床药师参与一例食管癌根治术后胸腔感染治疗分析.doc

临床药师参与一例食管癌根治术后胸腔感染治疗分析 西安交通大学第二附属医院 蔡艳 食管痿是食管癌的严重并发症，可引起胸腔感染、帅部感染、纵膈感染，治 疗时间长，死亡率高其关键治疗措施包括早期诊断、及时引流、有效的抗感 染治疗及营养支持等C本文介绍一例食管癌术后食管痿患者，出现较为严重的胸 腔感染，临床药师通过会诊形式参与了其治疗过程，并在抗菌药物选择、感染源 控制方面发挥了积极作用。具体介绍如下。 一、 病情简介 患者，男，50岁，体重65kg,以“进行性吞咽怵］难4天”于2014年3月 34日入院。患者入院前4天无明显诱因出现进行性吞咽困难，伴胸骨后异物感, 以进食硕质食物后明显，以“食管癌？ ”收治入院。既往体健，否认特殊病史。 吸烟史25年余，6J0支/日。否认药物、食物及其他物品过敏史，家族史、婚育 史等无特殊。查体：T36.5°C, P： 100次/分，R： 21次/分，发育正常，营养屮 等，神志清。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸 膜摩擦音。血常规、牛化全套、凝血功能等检查均未见异常。胃镜示“食管癌？ ”, 胃镜活检病理提示“距门齿29cm处鳞状JL皮不典型增牛；食道34-38cm处鳞状 细胞癌II级”。 二、 主要诊疗过程 患者入院后全麻下行左剖胸食管癌根治术，并在食管胃吻合处放置胃管，胸 腔放置闭式引流管°术前半小吋头泡硫咪预防感染，术后予以禁食水、止血、补 液、营养支持及胃肠减压等处理，术后第5天开始使用经鼻胃十二指肠营养管营 养支持。术后第6天起，患者胸腔闭式引流每日间断引岀250-400ml黄色浑浊胸 水，术后第7天食道造影示胸腔内吻合口痿，胸部CT提示左侧包裹性液气胸， 行左侧胸腔穿刺术，穿刺液送检细菌培养。血常规白细胞计数6. 70X107L,小 性粒细胞百分率73. 7%,胸水常规细胞计数5694* 10b/L,分叶核细胞百分比78%, 胸水生化提示LDH2361IU/L, ADA178U/L,糖0. 36mmol/Lo考虑胸腔感染,予以 头抱曲松4g, qd经验性治疗。患者仍咳嗽无力，无明显痰液咳出；胸水黄色混 浊，量约260ml左右，术后第15天出现发热，38.5度，血常规白细胞计数8. 39 X107L, Ip性粒细胞百分率77. 7%,两次胸水细菌培养为分别回报胶粘罗斯菌、 多动物链球菌。请临床药师会诊，建议使用莫西沙星400mg, qd治疗。患者体温 逐下降，术后第20天起恢复正常，但黄白色浑浊胸水仍较多，约200-300ml/H, 胸水培养结果为屮间链球菌。术后第25天，再次请临床药师会诊。临床药师观 察胸水引流液颜色、性状与患者所进食物相似，考虑与胃管食物返流有关，建议 将肠内营养支持治疗转换为肠外营养，并将莫西沙星更换为哌拉西林他卩坐巴坦 4. 5g, q8h。5天后患者胸腔引流液明显减少（20ml/口），颜色逐渐清亮。术后 第36天停用哌拉西林他卩坐巴坦，第42天复查食道造影，未见明显吻合口痿。遂 拔除胸腔引流管，患者无发热等不适，术后第44天出院。出院诊断：食管癌术 后；胸腔感染。患者住院期间的主要感染相关指标及抗菌药物使用情况如下图所 7J\o 700I ? ■■■胸水量 ■体温60040030020010039.038.538.0 700 I ? ■■■胸水量 ■体温 600 400 300 200 100 39.0 38.5 38.0 37.5 体 温 37.0 — 36.5 36.0 35.5 L术后天数 抗菌药物 头鞄曲松 莫西沙星 哌拉西林他畔巴坦 饮食情况 禁食 经胃管肠内营养 禁食，全肠外背养 图1患者住院期间的主耍感染相关指标及抗菌药物使用情况 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 三、分析评价 食管癌术后胸腔感染原因及主要致病菌 手术治疗是食管癌患者的首选治疗方法，吻合口痿并发胸腔感染是食管癌 术后常见的并发症之一°食管癌术后胸腔感染可能原因及主要病原微牛物为：（1） 经左胸行食管癌切除术，手术过程屮有丄消化道开放过程，手术屮食管腔、支气 管腔的内分泌物及口咽部细菌、兼性革兰阳性菌、大肠杆菌⑵污染胸膜腔；（2） 胸内吻合建立胃后壁隧道吋胃腔在胸腔内暴露，导致消化液和消化道细菌进入胸 腔；(3)术后发牛食管吻合口痿，上呼吸道和消化道的正常菌群，进入胸膜腔工工。 该患者屮年男性，罹患“食道恶性肿瘤”，为消耗性疾病，同时影响进食；加之 患者长期吸烟，抵抗力低下；患者肿瘤位置偏下，手术吋间较长(3小吋左右), 创伤较大，增加了胸腔感染的机会，且术后出现吻合口痿，消化液及食物残渣流 入胸腔，导致胸腔感染。 2、临床药师会诊效果评价 第1次会诊： 患者情况：术后第15天，体温升高(38.5°C),咳嗽无力，有少量白色粘痰。 使用经