临床药师在心肌梗死合并心衰与心律失常患者病例分析中的作用.doc

摘要： 目的：探讨临床药师在心肌梗死合并心衰、心律失常患者药物治疗中的作用。 方法：临床药师参与了心内科1例心肌梗死合并心衰、心律失常的药物治疗，并对该病 例进行分析与干预。 结果：患者口服胺碘酮长达5月余，出现甲减、肺纤维化、肝脏毒性。药师由于胺碘酮 半衰期长达长达40-55天，达稳态浓度需1个月，淸除较慢，易增加不良反应的发生，长期 口服出现不良反应，消失的时间较长。推荐临床在使用该药时告知患者服用第1年应3个月 随访1次，并评价心律失常的控制是否稳定、有无不良反应；随后6个月复诊1次。临床患 者长期口服胺碘酮时应小剂量维持，可降低肺毒性的发生率。左西孟旦用法用量不准确，且 指南与说明书给药剂量不吻合。毛花苻丙与地高辛联用存在相互作用，应停用地高辛。 结论：对于临床有使用胺磺酮指征的慧者，应重视肝肾功能、甲状腺功能等相关指标的 效益风险评价。临床药师应加强患者的用药宣教，告知患者药物的药动学特点、相互作用、 潜在毒性和定期复诊计划。加强患者服药依从性的管理，介绍正确的服用方法，漏服补服的 正确方法。政策上药品说明书与临床指南的一致性有待完善。 关键词：临床药师；胺碘酮；不良反应；左西孟旦；分析与干预 1病史介绍 患者，男，66岁,既往有高血压病史，血压多在140-150/80-90mmHg, 口 服绷沙坦及氨氯地平，血压控制情况尚可。今年1月份，患者无明显诱因下出现 胸闷、气喘，在家中休息后未见好转，后在外院诊断冠心病、广发前壁心肌梗死, 入院时有阵发性房颤，予胺碘酮治疗后心律控制尚可。入院后冠脉造影及PCI 术于LAD病变处由近及远成功串联植入两枚支架。术后第二天患者于夜间出现 胸闷气喘，端坐呼吸，予利尿等对症处理后好转，考虑为心梗后心功能衰竭。复 查心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。心脏超声示：节段性室壁运动障 碍，心功能不全，左室心尖部附壁血栓30* 10mm,中度二尖瓣关闭不全，轻度 主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭全,EF41.8%。治疗上予氯卩比格雷75mg po qn, 抗血小板、华法林3.125mg抗凝，胺碘酮0.2g po qd控制心率，咲塞米60mg po bid减轻心肌负荷，地高辛0.125mgpoqd强心，美托洛尔12.5mg po bid减轻心 肌耗氧，厄贝沙坦75mg po qd降压改善心肌重构，磷脂酰胆碱胶囊保肝。出院 前复查INR2.31,予出院序贯药物治疗。3月份患者因“反复胸闷、气喘一月”再 次入院。患者入院时肝肾功能及血脂异常，经对症治疗后，复查结果较前好转， 予以出院。出院带药：氯毗格雷75mg po qn；胺碘酮0.2g po tid；华法林钠2.5mg po qd；阿普呼仑0.4mg po qn；依折麦布lOmg po qd；依折麦布lOmg po qd；瑞 舒伐他汀40mg po qn；地高辛0.125mg po qd；美托洛尔缓释片47.5mg po qd; 咲塞米片早lOOmg晚60mg。出院后，患者频发出现心慌、胸闷、出汗、全身 乏力、时有恶心，夜间偶有呼吸困难，夜间时有憋醒，自诉上述症状较前加重， 无头晕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食差，睡眠欠佳。现为进一步诊治收住我 院。患者既往 有“高血压J “甲肝肾炎病史，否认“结核病、“糖尿病病史。 家中多人有冠心病史(哥及母亲有脑溢血病史，哥及弟有冠心病及支架植入术 史)。患者入院前服用胺碘酮片控制心室率、纯沙坦胶囊及氨氯地平片控制血压、 阿司匹林、氯毗格雷抗凝抗血小板、阿托伐他汀降脂稳定斑块、多烯磷脂酰胆碱 胶囊保肝、奥美拉呼抑酸保护胃黏膜、咲塞米螺内酯利尿、复方(X酮酸片保肾。 否认烟酒不良嗜好。否认食物药物过敏史。否认药物不良反应史。 入院查体：T： 36?4°c, P80次/分，R18次/分,BP： 114/70mmHg,神志清， 精神萎，应答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀 斑，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿 啰音。心前区无界常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对 浊音界增大，心律80次/分，律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及II级收缩期杂音。 肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。双下肢中度水肿。 辅助检査：2013年1月2日1次入院：谷丙转氨酶163.3U/L(H),谷草转氨 酶 80.6U/L(H),肌酹 162.2屮nol/L,尿素 12.43mmol/L(L)； 2013 年 2 月 16 日 2 次入 院：谷丙转氨酶32.3U/L,谷草转氨酶26.2U/L,肌酹131.1giol/L ,尿素 5.35mmol/L(L)；木次入院：谷丙转氨酶61.2U/L,谷草转氨酶40U/L,肌酹 148pmol/L,尿素 8.81mmol/L,