事故致因系统分析.doc

—学习导航 通过学习本课程，你将能够： ? 了解人类认知事故致因的发展脉络; ?掌握事故致因理论的实际应用； ?明白事故人因失误主体逻笹关系； ?学会对事故致因系统进行系统分析。 事故致因系统分析 一、事故从何而来 人类认知事故致因的发展脉络 H从人类有生产活动以来，一有在和事故进行肴不懈斗争。 *古代——宿命论 对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。 古代人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，便把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事 故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为白己运气不好。 *近代——经验论 随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。 近代人开始认识到白己的能力，并试图分析和研究事故，但基木都是在已经发生的事故的基 础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。所以，这一时期对事故的研究是孤立型的，忽 略了事故屮务种因索的联系。 *现代——系统论 发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。 系统就是两个或者两个以上相互关联、相互作用、相互影响的因素纟R成的一个完整的整体。 现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而是把所有因素 结合起来，看其相互之间的关系。 不可否认的是，直到今天，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。 【案例】 河南洛阳特大火灾事故原因分析 河南洛阳的东都商厦建于1988年，1990年12月4 LI开业。这个商厦是6层建筑, 地上4层，地下2层。地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品，3 层是服装，4层是东都商厦办公区和一个娱乐城。 2000年12月底，企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况下， 擅自决定装修，并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下1层大厅屮间通往地下2 层的楼梯通道，钢板上有一个透气的方孔。王某在作业过程屮没有采取任何防护措施， 导致焊接的火花溅到地下1层和地下2层，弓I起了这两层楼的火灾。 看到起火，工作人员试图用消防拴的水喷火火，结果毫无作用，便扔下没水的消防 栓跑了，既没有报警，也没有通知其他人。楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生 火灾，也赶紧逃离了现场，同样没有报警，也没有通知4层娱爪城的人员。火势迅速蔓 延，备种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，育接进入4层娱兀城，其屮的300 多人大部分都没有逃脱，最终造成309人屮毒窣息死亡。 燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。从案例来看，这三个因素都是客 观存在的，但第三个原因是可以避免的。Z所以造成惨剧的发生，深层次的原因是娱乐城没有经 过有关审批手续，而且在运营屮超员纳客。这都充分说明商厦的管理存在严重问题。 事故的引发因素 事故的引发因素可分为肓接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两 种,如图1所示。 事故的引发因素仝＞ 直接 原因 物的因素 人的因素 间接原因 图1事故的引发因素示意图 在河南洛阳东都商厦的案例屮，焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊T是人 的因素，间接原因是管理不善。 概括来说，发生事故的原因主要包括以下因素：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育培 训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检杳或者指导错误；第五，操作规稈 和管理制度不健全；第六，对事故隐患桀改不力；第七，其他非直接原因。 4物的不安全状态因素 物的不安全状态，就是能导致事故发生的物质条件。从物的因索看，当物处于不安全状态时, 就容易发生事故。 物的不安全状态因素主要包括十一?种： 第一，设备防护不当； 第二，设备本身缺陷； 第三，危险的机器或设备操作稈序； 第四，不安全的储存或运输； 第五，照明不当或通风不当； 第六，建筑物未依法规规定设计； 第七，原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害； 第八，溶剂、化学物品、含毒性物质危害； 第九，爆炸性、发火性等物质危害； 第十，辐射、高低温、噪音、振动等危害； 第十一，臥落、崩塌等危险场所。 4人的不安全行为因素 人的不安全行为是能够造成事故的人为错误。 人的不安全行为因素主要包括十二种： 第一，不使用安全服和个人保护设备； 第二，使用不安全设备或不安全地使用设备； 第三，在悬巾重物下采取了不安全位置； 第四，不正确拉m物体； 第五，除去安全设施； 第六，不适当的负重； 第七，修理操作屮的设备； 第八，开玩笑、争吵和恶作剧； 第九，人际关系不融洽； 第十，心神不宁； 第十一，工作压力过大，力不从心； 第十二，没有职业安全感。 二、事故致因理论的实际应用 轨迹交叉论 在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过稈屮，一旦发生时空运动轨迹交 叉，就会造成事故。 *造成事故的三个因素 事故的发生往往是三个因索造成的： 第一，人的不安全行为； 第二，物的不