乙型肝炎疑似病例个案调查表.docx

乙型肝炎疑似病例个案调查表 调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 I、姓名: I、姓名: 家庭住址： 联系电话： TOC \o 1-5 \h \z 2、 性别：⑴男 （2）女 口 3、 出生日期： 年 月_日 □□ □□口口 4、 民族： 口 （1 ）汉族 （2）藏族 （3 ）苗族 （4 ）彝族 （5） 土家族 （6）回族 （7）壮族 （8）蒙古族 （9 ）维吾尔族 （10）满族 （11 ）朝鲜族 （12 ）其他（写明） 5、出生地点： □ （1）县级以上医院 （2）乡镇卫生院 （3）在家分娩 6、与户主关系： （1）户主（2）父子（女） （3）母子（女）（4）兄弟姐妹 （5）其他口 7、乙肝疫苗接种史 :（0）无 ⑴有 ⑵不详 □ 若有接种史 :乙肝疫苗接种日期： 第1针 年 月 日 □□□□□□ 第2针 年 月 日 □□□□□□ 第3针 年 月 日 □□□□□□ 首次就诊日期 年 月 日 □□□□□□ 9、首次就诊单位： （1）省级 （2）地（市） 级 （3）县级 ⑷乡级 （5）村级 口 10、本次就诊单位： （1）省级 （2）地（市） 级 （3）县级 ⑷乡级 （5）村级 口 TOC \o 1-5 \h \z 11、 诊断依据：症状体征：（0）无 （1）有 口 肝功能：（0）正常 ⑴异常 IU/L （ 3）未做 口 乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 ⑶抗—HBc阳性 （4）未检测 □或□或口 12、 本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （0）是（1）不是 （2）不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内） 1、 发病前半年是否患过其它疾病 （0）无（1）有 口 如患过其它疾病，记录病名 2、 住院： （0）无 （1）有 口 住院时间： 年 月 日 □□ □□ □□ 出院时间： 年 月 日 □□ □□ □□ 医疗单位：（1）省级 ⑵地（市）级（3）县级 （4）乡级 口 住院科室：（1）内科（2）外科 3、手术史 （0）无 ⑴有 若有手术史：何种手术？ ①外科 ②内窥镜检查 手术时间: 手术单位: 4、受血史 受血次数: 累计受血量: ⑶妇产科 ⑷小儿科（5）传染科 ⑹其它 ③牙科④针灸或刺绣 ⑤其他 （1）省级 ⑵地（市）级 （3）县级 （4）乡级 （0）无⑴有 次 毫升 □□□□□口 第一次受血时间: □□□□□□ 最后一次受血时间: □□□□□□ 医疗单位: （1）省级 （2）地仲）级（3）县级 （4）乡级 5、献血史：（0）无 ⑴ 有 献血次数： 次 献血单位/采集单位: 献血类型：（1）全血 第一次采血时间：： （2）血浆 （3）两者均有 年 月 日 □□□□□□ 最后一次采血时间: □□□□□□ 6、注射史 （1 ）有 若有注射史，何种注射器？ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 （2）无 （3 ）不详 ③两者都有 （二）家庭接触情况 1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者: 若有：与患者关系（1）父子（女） 2、 共用牙刷：（0）无⑴有 3、 共用刷牙杯：（0）无（1）有 （0）无⑴有⑵不详 （2）母子（女）（3）兄弟姐妹 （4）其它 调查者 调查日期 年 月 日 □□□□□□ 余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。 余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。 于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。 那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。 好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。 只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。 原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸 ，始终还是你。 然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。 不说永远，陪伴便是最长情的告白。 龙应台曾写过一段文字： ’有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。 ”不同的寂寞 有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。 始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。 如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。 有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不