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病理辨证体系之方证分析（7） 74.大承气汤 病理：里热里实 方解：大黄4　厚朴8　枳实5　芒硝5。 方中的厚朴，枳实，有行气消胀的作用；芒硝有去热、软坚、通便的作用；大黄既能助厚朴、枳实行气消胀，又能加强芒硝去热通便的作用。这个方剂呢，也可以看作是调胃承气汤与小承气汤的合方，去掉了有缓急作用的甘草。那么这四味药合在一起，它就形成了一个竣猛的泻下方剂，把所有起缓解作用的药都去掉了。那么它对于里热和里实俱盛的、严重的阳明里实热证，非它莫属，离了它攻不下来。 这个方剂当中呢，大黄用了四两，那么折合到今天呢，是 60 克左右，按一两=15.625克这么算。但是其中啊，有几个因素是我们值得考虑的：第一个就是这个方剂的剂量，是两次，它是分温再服嘛，那个是两次的服用量。那么两次的服用量相当于一次大黄用量只有 30 克。而且这个方剂呢，我们分析其他药方的时候啊，这种分析呢，就有点不太恰当，因为它分三次也好，分两次也好，都是一天服进去。但是这个大承气汤不是，你只要是见到大便通了，后边就不喝了。所以说呢，可以这样来分析。那么就相当于说一次服呢，要如果说服一次的话，大概就是 30 克左右的样子。第二呢，它这大黄要求酒洗，那么这个酒洗呢，我们现在可以把它用酒泡了，那么这个酒洗以后的大黄呢，它的泻下的力量就有所缓解了。第三一个呢，这个大黄要求后下，这按我们现在后世的说法呢，就叫后下。也就是说这个药，大黄这个药的煎煮的时间比较短，大家看那个方后注解，一看就能明白了啊。这样呢，大黄的力量相应来说也会减小。那么还有第四一个方面呢，就说当时的这个中药不像我们今天的饮片都切得那么规范，那个时候的那个药比较粗糙，就说可能是那个一块一块的都比较大。这个我们从桂枝汤的那个?咀的那个解释当中，我们曾经给大家解释过了。就说还有这方面的原因。所以说，因为药比较整，煮出的，就说通过煎煮的过程当中溶出的有效成分就比较少一些，这也是一个应该考虑的因素。 在方后注解的最后有这么一句话，就是“得下余勿服”。这是后人加的一个注解内容。但是，这个内容可以视为是服用大承气汤的一个原则，就是“中病即止”。而且在经方理论里边，凡属攻下的方剂，大部分都需要遵守这个原则，就是“中病即止”。 症状：便秘、腹痛、发热、腹胀满、口渴、谵语、小便短赤或不利、恶心呕吐、汗出、烦躁、神智不清、自利清水或脓血便。 舌质：红、芒刺、干缩、弄舌、舌淡、紫暗。 舌苔：黄、黑、白、灰。 脉象：沉、数、滑、实、弦、洪、大、长、弱、细、紧、伏、缓、微、绝、浮、迟、结、代、涩、虚、有力、无力，应指似有似无、欲绝、小、濡、止28种。 现代疾病：肠梗阻（麻痹性的、粘连性的、蛔虫性的、急性不完全性的、中毒性麻痹性的）、阑尾炎、黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作，像幽门梗阻、胃癌、胃溃疡穿孔、胃肠神经官能症、急性胃扩张、急性胃炎合并扩张、胃植物球、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性菌痢、急性肝炎、淤阻性肝炎、急性大叶性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、风湿性心脏病、急性脑血管疾病、脑血栓形成、高血压、心肌梗塞、高血脂症、坐骨神经痛、急性肾功能衰竭、慢性肾炎，尿毒症、尿路结石合并感染、乙型脑炎、流行性出血热、破伤风、正副伤寒、精神分裂、鱼胆中毒等等的，甚至包括猩红热、疟疾、麻疹。它那个就是说，有应用大承气汤的机会的这种病，也非常多，其中大家可能注意到了里边就提到了，像菌痢，痢疾、急性痢疾这一类的，那么怎么说大承气汤一定会表现为大便硬，不一定。当然，这个虽然说有痢疾这种情况，这个痢疾也非常特殊。 75.小承气汤 病理：里热 里实。 方解： 大黄4　厚朴2　枳实3 。 这个方剂呢，我们可以看作就是大承气汤去掉芒硝。方中的各种药物的作用跟大承气汤是相同的，因为去掉了芒硝呢，所以说小承气汤证的适应证：是阳性里实热证以里实证为主的这么一种病理状态。 那么在临床当中呢，因为饮食不洁再加上本来就有里热造成的食积发热，或者说我们通常所说的那种，比如说小儿伤食，老百姓俗称：伤食儿。都有用这个方剂的机会。在整个 270 来个经方里面，跟小承气汤药物相同的另外还有两首：一个是厚朴三物汤，另外一个是厚朴大黄汤。药物比例略有变化，但是作用跟小承气汤作用大同小异，差别不是特别大。 在方后注解的最后里面加了一段附注。内容是：“初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之”。实际上也不外乎就是中病即止，也是这么个意思。这里的“更衣”是指的解大便。 症状：便秘（大便干结、大便不利、大便不爽、大便艰涩、大便不行）、腹胀、腹痛（满腹痛、右上腹痛、胃脘痛、脐周痛、胸脘痛。但在疼痛的程度和性质上有隐痛，微痛，有按之痛，有痛甚，疼痛，有拒按，有阵发性绞痛，大家看，这个具有立体感。一旦到了这个程度，在心目当中对腹痛，