疑难病例讨论教学PPT课件.ppt

9床疑难病例讨论 一、病史： 主诉：李忠辉，男，59岁，因“外伤致四肢感觉、运动及二便障碍7+天”入院。 现病史：患者自诉7+天前因摔伤后出现颈部疼痛，呈持续性刺痛，颈部活动受限，表现为仰头、低头、左右旋转等各方向活动时疼痛加重并受限，伴左侧肢体乏力不适，5+天前于遵义医学院行“颈3椎骨折并脊髓损伤切开复位+神经探查减压+椎板植骨术”，术后经止痛、补液等对症支持治疗，现患者感觉、运动及二便障碍，为行康复诊疗，门诊以“颈椎骨折术后并脊髓损伤术后”收入我科。入 病史 院症见：颈部疼痛，呈持续性刺痛，颈部活动受限，表现为仰头、低头、左右旋转等各方向活动时疼痛加重并受限，伴左侧肢体乏力不适；既往5+年“高血压”病史，未规律服药，血压控制不详，最高不详，否认食物药物过敏史。 既往史：既往5+年“高血压”病史，未规 病史 律服药，血压控制不详，最高不详，否认“冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。 个人史：出生原籍,农民，现居住于班竹乡上坝村毛坪组。无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。家庭条件一般。 病史 婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族中遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。 二、专科体查 入院血压：166/112mmhg，神志清楚、言语清晰，颈椎后侧敷料包扎，无血染及湿染，拆开见一长约8cm纵行手术切口，缝线未拆，伤口维红，无 渗液，下见一引流管伤口，少许淡黄色液体渗出，伤口周围维红。专科查体：感觉：浅感觉：锁骨上窝以下浅感觉减退；针刺觉：肩锁关节顶部以下针刺觉减退，运动：四肢运动受限，肌力：左上肢：肩外展、内收各 专科查体 肌群肌力2-3级，屈肘、伸肘各肌群肌力1-1+级，伸腕、腕背伸各肌群肌力0-1级；左下肢：髂腰肌、髋外展、内收各肌群肌力1-2级，伸膝、屈膝各肌群肌力1-2级，踝背伸0级；右侧：肩外展、内收各肌群肌力3-4级，屈肘、伸肘各肌群肌力2-3级，伸腕、腕背伸各肌群肌力1-2级；右下肢：髂腰肌、髋外展、内收各肌群肌力2+-3+级，伸膝、屈膝各肌群肌力2-2+级，踝背伸 专科查体 0- 1级；四肢肌张力适中；VOS评分：锁骨上窝以下痛觉过敏；平衡功能：长腿坐位1级，端坐位2级，站立0级；骶残留引出。改良Barthel评分20分（大便0分，小便0分，修饰3分，用厕0分，吃饭5分，转移3分，步行3分，穿衣5分，上下楼梯0分，洗澡1分），日常生活能力重度依赖。 三、辅助检查 辅查：随机血糖：5.2mmol/L。2020-01-03：血生化：谷丙转氨酶：49U/L，尿素氮：9.50mmol/L；血常规：中性粒细胞计数：7.25*10^9/L，中性粒细胞百分比：70.1%，血红蛋白：129g/L。2020-01-05：站立位腹平片：腹部立位片未见明显异常。另外：胸片、心电图、颈部相关检查及双下肢B超检查拒绝检查。 四、诊断 1、颈3椎骨折并脊髓损伤术后（ASIA C级 感觉、运动平面 C3）；1）运动障碍；2）感觉障碍；3）平衡功能障碍；4）手功能障碍；5）神经源性直肠、膀胱；6）日常生活能力缺陷； 2、原发性高血压3级 很高危组。 五、目前诊疗 1.药物治疗：硝苯地平缓释片20mg po bid控制血压； 2.康复治疗：1）康复科护理常规，二级护理，卧床休息，低盐低脂饮食,主治医师查房2次/周，普通医师查房每日1次；予完善凝血四项、胸片、心电图、血常规、二便常规、肝肾功、血脂、血糖及电解质等常规检查，为明确双下肢有无血栓，予双下肢动静脉B超检查；为便于我科有创操作及其他理疗，故予乙肝表面抗原、丙肝抗 诊疗 体、HIV、梅毒等避免交叉感染；2）普通针刺12穴：风池x2、颈夹脊x5x2、左（肩中俞、肩外俞、肩井、天宗、内关、合谷、手三里、曲池、手五里、尺泽、阳溪、外关、委中、承山、昆仑）等选穴以疏经止痛；3）颈肩部、左侧上下肢（大于10%体表面积）活血化瘀止痛；4）穴位贴敷：双（肝俞、肾俞、脾俞、血海、三阴交、阴陵泉）等任选10穴补肾生髓、强筋 诊疗 壮骨； 5）作业疗法+手功能训练+截瘫肢体综合训练qd促进关节活动度肌力恢复；6）注意事项：防患者跌倒、坠床及走失，避免冻伤、锐器伤、烫伤；嘱患者家属留陪一人。卧床休息，避免久坐、久站；颈托外固定制动，定时取下检查有无皮肤颜色变化，防止压疮；针对基础疾病，积极控制相关的危险因素,加强宣教。 六、脊髓损伤 1、定义：脊髓损伤是各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起脊髓结构与功能变化的损伤，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主