心衰并发心律失常.docx

心衰并发心律失常 心衰患者可并发不同类型心律失常。 室上性心律失常中以 AF最多见且与预后密切相关； 室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性 vT3］。 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、 改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用 一：受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解 质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾） 、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。 一?室性心律失常 心衰伴快速室性心律失常死亡率高，急性发作的持续性 VT、VF可用电器械或（和）药 物治疗，发作中止后，按个体化原则给予预防性药物治疗。 心衰并发心脏性猝死约占总死亡 的40%- 50%其中除由快速室性心律失常引起外， 少数可能与缺血事件如 AMI、电解质紊乱、 栓塞及血管事件有关。业已证明， ［受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率，并使总死亡率降 低，有利于减少持续及非持续性心律失常发作 ［36］。ICD治疗可降低心脏性猝死发生，适用于 所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性 VT可改善生存率。多数药物有负性肌力及 促心律失常作用（尤多见于心衰时） ，对生存终点有不利影响，应避免使用，如I A类（奎 尼丁、普鲁卡因酰胺）、IC类（氟卡尼、英卡尼）及某些川类药物如 d-索他洛尔。对于非 持续性、无症状室性心律失常除了 3受体阻滞剂，不建议用抗心律失常药物。 胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物， 用于心衰伴室性心律失常治疗， 对生 存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常 旳，但由于其心脏外不良反应， 不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性 VT治疗。 诊治要点［3,15］ ［受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类， A级），单独或与其他药物联合 可用于持续或非持续性室性心律失常（n a类，C级） 抗心律失常药物仅适用于严重、 症状性VT,胺碘酮可作为首选药物 （n b类，B级）。 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、 非持续VT）不建议常规或预防性 使用除［受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮） （川类，A级）。 I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（川类， B级）。 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（n a类，C级）。 二.AF 慢性心衰患者中10%-30%可并发AF,后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果， 使脑栓塞年发生率达 16%有报告认为，复律并维持窦性心律可改善心脏功能，避免长期抗 栓治疗，故主张积极复律治疗。但进一步研究发现，心衰伴 AF即使复律为窦性，仍不能达 到预期的获益［38］，通常也难以维持窦律， AF复发率高，并且，持续应用抗心律失常药对心 衰、心电稳定及预后均有不利作用。 近年发表的临床研究显示，AF患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死 亡率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少。一项有关心衰伴 AF患者频率或 节律控制的研究正在进行中（AF-CHF试验），不同治疗策略的价值尚不明确。目前，控制心 室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴 AF患者治疗的主要目标。 地高辛与［受体阻滞剂均普遍用于 AF心室率控制，地高辛对休息状态下心室率控制更 有效，且在症状性心衰患者中为首选； ［受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合 应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率， 但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中不宜 应用。如［受体阻滞剂无效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。药物治疗无效也可考虑房室 原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸 原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸 结消融治疗。不论何种干预方法， 都应把心室率控制在休息状态下 80?90次/分以下，中度 运动时100?130次/分以下［3］。 AF使栓塞事件危险增加，但恢复窦性心律能否避免栓塞事件的发生尚不清楚，长期抗 凝是心衰伴AF患者基本且重要的治疗，可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比 率在2?3之间。心衰伴AF患者中抗血小板药在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实。 鉴于无 症状性AF复发的比例高并伴栓塞危险， 因此，应该对曾有AF发作史的所有心衰患者， 即使 窦性心律者，也予抗凝维持治疗 ［38］。 肺静脉电隔离术在心衰伴发 AF患者中能否获益尚不清楚。 诊治要点 TOC \o 1-5 \h \z 心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（H b类，C级），因而，目 前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（I类， C级）。 ［受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴 AF患者心室率控制，如