神经病学课件15年 脑出血.pptVIP

脑出血 Intracerebral hemorrhage ICH 脑出血 是指原发于脑实质内的非创伤性出血。 主要发生于高血压病伴发脑小动脉硬化的病人。 是致死率和致残率极高的一种常见病。 脑出血 病因发病机理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 病因 1．高血压合并动脉硬化 2．脑血管畸形、动脉瘤 3．脑血管淀粉样变 4．烟雾病（Moyamoya） 5．其他：脑动脉炎、出血性梗塞、药物性(溶栓药、抗凝药)、血液病、肿瘤卒中等等。 其中最常见的病因是高血压。 发病机理 (1)长期高血压导致脑小动脉（特别是一些承受高血压的部位如豆纹动脉、旁正中动脉）血管壁纤维样坏死或脂质透明变性、微小动脉瘤形成。 (2)高血压还可引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死、斑点状出血及脑水肿 (3)脑动脉外膜和中层结构上较其他器官动脉薄弱且又缺乏外弹力层，可能是脑出血比其它脏器出血多见的一个原因。 (4)大脑中动脉及其深穿支豆纹动脉易出血。 【 病 理 】 70％的高血压性脑出血发生在基底节区（壳核、丘脑）. 壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔； 丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊； 脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破人到蛛网膜下腔或第四脑室. 高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（42％）、桥支（16％）、小脑上动脉分支（12％）、颞顶枕白质穿支（10％） 脑出血好发部位（冠状面） 【 病 理 】 大体观：出血侧半球肿胀、充血. 出血灶（血肿）: 为不规则空腔，中心充满血液或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点状出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组织受压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成. 脑疝是脑出血最常见的直接致死原因 大脑半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝 小脑大量出血→枕大孔疝 恢复期：小出血灶→胶质瘢痕， 大出血灶→中风囊. 临床表现 (1)好发于50岁以上的中老年高血压病人 (2)冬春发病率较高 (3)通常在白天情绪激动、过分兴奋、过度用力等情况下发生 临床表现 (4)多数病人病前无预感，少数可有头昏、头痛、肢体麻木等先兆症状 (5)起病急骤，临床症状在数分钟到数小时内达高峰 (6)头痛 、呕吐 、血压升高 、神经系统定位体征 临床表现 1、基底节区出血 壳核出血 丘脑出血 尾状核出血 2 、脑叶出血 3 、脑干出血 4 、小脑出血 5 、脑室出血 基底节区出血 基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢，传统称“内囊出血”. 壳核出血＝内囊外侧型出血； 丘脑出血＝内囊内侧型出血. 以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现. 三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失（偏麻）和同向偏盲. 临床表现（壳核出血） 1、最常见，占脑出血50%--60%； 2、三偏征、优势半球有失语； 3、30ml------症状轻，预后好 30ml------症状重，可出现意识障碍和 占位效应 临床表现(壳核出血) 由于壳核出血损及内囊 故又称内囊出血 主要神经系统定位体征： 偏瘫 、偏身感觉障碍 、 偏盲 、双眼凝视障碍 、 失语 临床表现(壳核出血) ①偏瘫：出血对侧肢体瘫痪，同时，瘫痪侧鼻唇沟较浅，伸舌偏向偏瘫侧。昏迷时，瘫侧下肢呈外展外旋位，瘫侧面颊随呼气而鼓起（称“鼓帆征”），瘫肢坠落试验阳性（扬鞭征）。压眶或疼痛刺激时，可见健侧肢体活动而瘫侧肢体无动作。发病初期，瘫肢肌张力降低，呈弛缓性瘫痪。腱反射减弱，甚至引不出病理反射（脑休克）。数日或数周后，瘫侧肌张力渐渐增高，上肢呈屈曲内收，下肢强直，呈痉挛性瘫，腱反射及病理反射也逐渐出现。 临床表现(壳核出血) ②偏身感觉障碍：出血灶对侧偏身感觉减退，对针刺反应迟钝或消失。 ③偏盲：表现为病灶对侧同向偏盲，为视放射受损所致。 临床表现(壳核出血) ④双眼凝视障碍：双眼向病灶对侧凝视不能，而凝视病灶侧。 临床须注意 向病变侧凝视优势(背离轻偏瘫侧)提示半球病变 背离病变侧凝视(看向轻偏瘫侧)提示脑干病变 ⑤失语：见于主侧半球内囊出血者。 壳核出血 丘脑出血 丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致. 占10-15%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”； 与壳核出血不同之处： 深感觉障碍突出； 特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难； 意识障碍重：波及下丘脑或破人第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等） 其