患者病情评估管理新规制度卫生部要求.docVIP

患者病情评定讲义 患者病情评定管理制度 为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学评定，医生能够做出具体科学诊疗计划，当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效诊疗，依据卫生部、卫生厅相关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制订患者评定管理制度。 1、明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士，或经医院授权其它岗位卫生技术人员实施。 2、医院制订患者评定项目、关键范围、评定标准和内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范和程序。 3、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。 4、医院职能部门定时实施检验、考评、评价和监管患者评定工作，对考评结果定时分析，立即反馈，落实整改，确保医疗质量。 5、医师对接诊每位患者全部应进行病情评定。关键加强手术前、麻醉前、急危重患者病情评定、危重病人营养评定、住院病人再评定、手术后评定、出院前评定。 6、医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准，严格根据患者病情作为制订下一步诊疗依据，严禁将需住院诊疗病人进行门诊观察诊疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院诊疗，医生必需做好必需知情通知，具体通知患者可能面临风险，并签署患者名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全方面情况进行评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定，做出正确诊疗，参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效诊疗方案并通知患者或其委托人。 8、对病人在入院后发生特殊情况，应立即向上级医生请示，再请科主任共同再次评定。必需时可申请会诊，再集体评定。 9、病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。 10、麻醉科手术室实施患者病情评定制度，对手术科室病人进行风险判定，要求手术科室在术前小结、术前讨论中给予评定，立即调整诊疗方案。 11、手术前实施患者病情评定，术前主管医师应对病人根据手术风险评定表内容逐项评定。 12、对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式。立即调整改疗方案。 13、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理教导患者进行必需登记并作统计。 14、全部评定结果应通知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓，必需通知病人委托家眷或其直系亲属。 15、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。 病情评定制度 一、住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。 二、经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、诊疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制订适宜有效诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。 三、患者病情评定关键范围包含：全部住院患者评定， 手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定，包含手术后评定、出院前评定等。 四、应在要求时限内完成对患者评定： 一般患者病情综合评定应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 五、实施患者病情评定人员职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检验、诊疗、诊疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗步骤，适时对患者进行病情评定。 （三）在对患者进行病情评定过程中，应采取有效方法，保护患者隐私。 （四）评定结果应通知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓，必需通知患者委托家眷或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家眷）知情谈话统计，对住院患者入院后、住院病程、出院前必需要有三次谈话统计，评定结果必需在三次谈话统计中较正确表现。 （五）主动参与患者病情评定专业教育、培训工作，掌握专门病情评定知识和技能，定时参与考评，连续改善评定质量。 六、医师对患者病情评定 （一）医师对患者病情评定关键经过问询病史、 体格检验和相关辅助检验等手段进行。 （二）按摄影关制度，在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在首 次病程统计中进行首次患者病情评定及病例分型并有规范统计。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依据《手术风险评定制度》进行术前评定。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应立即向上级医师请示，科应组织再次评定。必需时申请全院会诊，进行集体评定。 （五）住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，关键针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。 （六）患者入院经正确评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立