慢性髓细胞的白血病.ppt

第三节 慢性粒细胞白血病（Chronic Myelocytic leukemia, CML) 一、概述：CML是起源于早期多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。 主要特点： 粒细胞增多； 脾大； 幼稚细胞中有Ph染色体或BCR－ABL融合基因。;二、临床表现与病程演变 CML在临床上分3期： 1．慢性期（Chronic Phase, CP)： ．是CML早期，可以无临床症状；有症状时主要表现为代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重下降； ．左上腹坠胀－脾大； ．胸骨压痛； ．CP一般持续1~4年。;2．加速期（Accelerated Phase, AP) ．不明原因的发热、消瘦、脾大； ．不明原因的骨痛、血小板减少； ．对原来治疗有效的药物无效； ．AP可持续数月~数年。;3．急变期（Blastic Phase, BP) CML晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。 是CML的终末期， ．CML可变成AML、ALL； ．BP预后极差，数月内死亡。;三、实验室检查 CP： 1．血象：WBC明显增多，无症状时多在50×109/L以下，有症状时常＞100×109/L，最高可达1000×109/L以上；分类中以中性粒细胞为主，各系列、各阶段粒细胞均可见 ，原始粒细胞＜10％，早期血小板增多，可见有核红细胞，晚期有贫血及血小板减少。 2．细胞化学染色：骨髓和外周血粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分和活性降低，以此可与类白血病反应鉴别；;3．骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒系为主，与外周血的改变呈一致性，即各系列、各阶段粒细胞增多，原始粒细胞＜10％，红系增生减低，早期巨核细胞增多，骨髓中可见Gaucher’s细胞， ;CML;慢性粒细胞白血病（CML）骨髓象;CML合并Gaucher氏样细胞骨髓象;4．细胞遗传学和分子生物学 CML有特征性标记染色体，即Ph染色体，是由9号染色体长臂abl基因易位到22号染色体长臂断裂点集簇区(bcr)， t（9:22)(q34.q11)，形成abl /bcr融合基因。表达的蛋白质为P210，P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML发生。 5．血液生化：血和尿中的尿酸增加，VitB12浓度增高。;加速期 1．外周血及或骨髓原粒细胞≥10%； 2．外周血B ＞20％； 3．不明原因的血小板减少或增多； 4．出现Ph染色体以外的其它染色体异常； 5．CFU－GM培养集簇增加，集落减少； 6．骨髓活检胶原纤维显著增生。;3．急变期：CML晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。有下列之一者可诊断： ．骨髓象、血象中原始细胞≥20％； ．外周血中原始＋早幼粒细胞≥30％； ．骨髓中原始粒细胞＋早幼粒细胞≥50％； ．髓外有原始细胞浸润。 ;CML急单变骨髓象;CML急淋变骨髓象;CML急性红白血病变骨髓象;四、诊断及鉴别诊断 1．诊断：根据临床表现、血象、骨髓象、 Ph染色体、NAP等，诊断不难； 2．鉴别诊断： ．脾大：血吸虫、肝硬化、疟疾、脾亢； ．骨髓纤维化：有巨脾、WBC＜30×109/L,骨髓增生不活跃，有有核红细胞及泪滴样红细胞， Ph （－）。;3．类白血病反应;六、治疗 1．白血病淤滞症的紧急处理 ．白细胞单采；用血细胞分离机去除白细胞； ．应用羟基脲； ．水化、碱化尿液。;2．化疗： ．羟基脲（Hydroxyurea, Hu)：是一种核苷酸还原酶抑制剂，特异性抑制DNA的合成。是治疗CML的首选单一药物。其优点是见效快，副作用少，服用方便。剂量为2~4g，分次口服，WBC降至20×109/L时剂量减半，WBC＜10×109/L停药，由于作用时间短，需定期复查血象，长期服药维持。;．白消安（ Busulfan,Bu，马利兰）：属烷化剂，4~8mg/d，口服，WBC降到一半时减量，WBC＜ 20×109/L停药，因其有后作用，停药后WBC会继续下降，待WBC稳定后小量维持。副作用为AA，肺间质纤维化，皮肤色素沉着，性功能障碍及诱发急变。; ．其他药物：二溴甘露醇、靛玉红、6－MP等。 ．联合化疗：目的是试图尽量消灭体内的Ph染色体阳性细胞，延迟急变的发生。常用的方案有DA、HA、DOAP、COAP等。;3．干扰素（Interferon- α,IFN) ：对CML疗效肯定的是α－干扰素，抑制DNA多聚酶活性，抑制干扰素调节因子(IRF)的基因表达，从而影响自杀因子（Fas）介导的凋亡。从而抑制Ph染色体