彩色多普勒超声内镜超声＆超声造影在胰腺肿瘤诊断的应用.docVIP

中国医师协会 PAGE PAGE 9 胰腺肿瘤诊断新进展 一、胰腺癌 （一）概述 常见的胰腺癌依次为由胰管上皮细胞发生的胰管、由胰腺腺泡细胞发生的腺泡细胞癌和胰岛细胞发生的胰岛细胞癌，少部分胰腺癌继发于其他器官癌肿的转移，通常所指的胰腺癌是指发生在胰腺外分泌组织的癌肿，约占所有胰腺癌症的90%。其中发生于胰腺导管上皮的最多见。胰腺癌是较常见的消化器肿瘤，各国资料显示，近年发病率有上升的趋势，这除了发病确有上升外与新诊断技术的应用，疾病的检出率增加有关。 各国报告男性发病率较高，但男女比例则因不同地区而不同， 一般为 1.3-2.8 :1。高发年龄为45—65岁，40岁以下发生率较低， 胰腺癌的病因尚不明确，可能与以下因素有关。①吸烟。统计资料表明吸烟者胰腺病发病率是非吸烟者的2倍。②某些食物。随脂肪和咖啡 消耗量的增加，胰腺癌发病率升高。③糖尿病。糖尿病的胰腺癌的发病率明显高于正常人。④慢性胰腺炎、胰腺结石，二者的因果关系尚未能定论，病检结果显示二者的伴随机率相当高。⑤慢性酒精中毒。⑥某些致癌物质，在动物实验已得到证实，如甲基亚硝脲可诱发豚鼠胰腺癌。 按肿瘤生长的部位，可将胰腺癌分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，胰头癌占2/3（57-62%）胰体尾癌占25-33%，全胰癌占0-8%。 依胰腺癌生长的部位不同，临床表现、并发症、治疗方法、治疗效果有较大的差异。胰头癌容易侵犯胆总管、门静脉。胰体癌较容易侵犯脾静脉、脾动脉、肠系膜上动脉和腹膜后神经丛，这些因素往往是胰体癌根治性手术的障碍。胰尾癌较易侵犯脾门和脾血管。胰腺癌的转移途径除上述直接浸润外，还常伴有淋巴结的转移，直接关系到手术范围，手术疗效。淋巴结的转移顺序依次为局部淋巴结、区域淋巴结、其他淋巴结，一般按由近而远的转移规律转移。 血行转移主要经门静脉转移，并可形成门静脉内癌栓，肝转移的发生率最高，其次为腹膜、肺、肾上腺。有研究表明由于胰腺各部位的屏障不同，引流静脉粗细不同和淋巴结引流途径不同，不同部位的胰腺癌转移发生的频率不同，胰体尾癌的转移率发生率高。作者认为还与胰体癌出现临床症状较晚，不易早期诊断，肿瘤体积较大有关。总结63例胰腺癌结果，胰头癌平均直径为2.8cm，胰体癌平均直径为 4.6 cm。小于2cm的胰腺癌淋巴结转移率为0。 胰头癌的早期临床表现为轻微右上腹痛和消化不良，继之上述症状加重，黄疸，体重减轻，晚期出现腹胀、腹部肿块，腹水。胰体癌的主要表现为腹痛和消化道症状，黄疸出现较晚，往往易被误诊为慢性胰腺炎。 （二）声像学表现 1．二维超声 胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直接的依据，小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显(图4-4-1)。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减（图4-4-2 A.B.C）。 胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾前后径大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。 胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。 胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。 胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺的低回声肿物内(图4-4-3)。 胰周血管的压迫和侵犯：肿瘤附近的血管被推移、挤压、变形，或管腔内实性回声，或被肿瘤包绕（图4-4-4）。凭这些现象鉴别是压迫和侵犯还有一定的困难。作者的研究结果表明，对门静脉血管壁的观察非常重要。超声上正常门静脉壁为高回声单层结构，门静脉被侵犯时可观察到门静脉壁高回声层的中断（图4-4-5），消失或不整，而单纯的压迫门静脉壁连续性完好。对动脉与肿瘤解剖关系的观察是判断有无动脉侵犯的重要方法。肝动脉被肿瘤包绕1/2周以上或肿瘤接触到肠系膜上动脉则表示动脉可能已受肿瘤侵犯。 周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。 淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性肿大可能性大。 胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减低（图4-4-5），脾静脉背侧到肠系膜的垂直距离大于0.7cm。表明腹膜后神经丛和肠系膜根部受侵犯。 值得注意的二维超声声像：①胰腺癌小于2cm时，肿瘤显示困难。胰腺大小无明显变化，胰管可无明显扩张，要仔细观察胰内回声的微小变化，注意间接征像，必要时进行超声内