典型事故十九：山东新泰联合化工有限公司“11.19”重大爆燃事故.pdf

典型事故十九：山东新泰联合化工有限公司“11.19”重大爆燃事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2011 年 11 月 19 日13 时56 分许，山东新泰联合化工有限公司尿素车间在 停车检修三聚氰胺生产装置的道生油冷凝器过程中发生重大爆燃事故，造成 15 人死亡，4 人受伤，直接经济损失1890 万元。 2 、事故原因 （1）直接原因 在道生油冷凝器维修过程中，未采取可靠的防止试压水进入热气冷却器道生 油内的安全措施，因检修人员操作不当，造成四楼平台道生油冷凝器壳程内的水 灌入三楼平台热气冷却器壳程内，与高温道生油混合后迅速汽化，水蒸汽夹带道 生油从道生油冷凝器的进气口和出液口法兰间喷出，与空气形成爆炸性混合物， 遇点火源发生爆燃。 （2 ）间接原因 ①未制定相关的安全操作流程和规范。 ②开停车安全条件确认落实不到位。操作人员对开停车中可能遇到的危险有 害因素未进行辨识，并采取必要的应急措施。 ③危险因素辨识和风险评价不到位。 ④对生产的设备的检测维护不到位，未建立有效的设备管理程序。 （二）基本情况 山东新泰联合化工有限公司位于新泰市楼德镇（新泰市化工园区内），现有 厂区占地面积190 亩，主要产品生产能力：合成氨8 万吨/年、尿素 10 万吨/年、 甲醇1.5 万吨/年、碳酸氢铵12 万吨/年、三聚氰胺（商品名称：蜜胺）3 万吨/年。 该企业的三聚氰胺生产装置由辛集市九元化工有限责任公司（河北省）提供生产 工艺技术及设计蓝图、条件图，由山东省医药工业设计院（化工石化医药行业专 业甲级资质）进行工艺管路设计；其中，道生油冷凝器属于压力容器，由泰山集 团泰安华电热工有限公司进行设计、山东容力达化工机械有限公司制造、山东省 肥城市第一设备安装工程有限公司安装；第一台道生油冷凝器投入使用后连续发 生三次内漏，山东容力达化工机械有限公司为企业更换了第二台道生油冷凝器 （中间段，含壳程、管板、换热器）。项目于2011 年3 月开始施工安装，7 月进 行化工投料试车，至事故发生时，已试生产4 个多月。三聚氰胺生产采用气相淬 冷法工艺技术，主要生产原料为尿素、载气（氨和二氧化碳），辅助材料为硅胶 （催化剂）、熔盐、道生油（联苯-联苯醚）。主要化学反应方程式为： 6CO （NH ）2 = C N H + 3CO + 6NH –Q 2 3 6 6 2 3 发生事故时正在维修的道生油冷凝器属于三聚氰胺装置的道生油系统。该系 统主要设备包括：热气分配器、热气冷却器、道生油冷凝器、蒸汽闪蒸罐。工艺 流程为：反应产生的混合气（温度380℃左右）经过热气分配器，分别进入两个 热气冷却器的管程，与壳程内的道生油换热后冷却（温度320℃左右）；道生油吸 热汽化后，从道生油冷凝器的上部进气管进入壳程，与管程内的软水换热后冷凝 为液体，从道生油冷凝器的下部出液管流出，然后返回两个热气冷却器。道生油 以液体—气体—液体不断变换的方式，在热气冷却器和道生油冷凝器间上下循环， 起到冷却反应混合气、从气相中结晶分离三聚氰胺的作用。工艺流程见下图。 图1 道生系统带控制点工艺流程图 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 三聚氰胺装置控制室操作人员发现道生油（联苯-联苯醚） 系统内压力偏高，怀疑位于装置框架四楼的道生油冷凝 11 月19 日 7:00 左右 器内漏，即管程中的水漏入壳程的道生油内，随即向生产 总监王某报告。 公司安排尿素车间对三聚氰胺装置实施停车，准备检修。 11 月19 日 7:30 左右 技术总监齐某某通知了山东容力达化工机械有限公司派 人协助检修。 车间主任杨某某、副主任苏某某带领尿素车间检修人员， 先将三聚氰胺装置停止投料，再继续通软水将道生油系 1