全科医疗SOAP病历示范.docxVIP

全科医疗SOAP病历示范 高血压 S：头痛头晕1月余。饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸。父亲65岁死于脑中风。 O：血压180/110mmhg，超力体型，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。 A：根据病人主诉、治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。 P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肝肾功血脂血糖、体重指数水平等。 治疗计划： 1、口服降血压药物； 2、低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。 3、控制饮酒,控制体重,适量运动。 病人教育计划： 1、有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。 2、生活方式及日常行为指导。 3、自我保健知识指导。 4、病人家属的相关知识教育。 糖尿病 S：体检时发现血糖增高、乏力、体重增加；有吸烟，饮酒史。父亲死于脑卒中。 O：身高170cm、体重78 kg、体型肥胖；血压:142/ 90mm Hg， 尿糖+ + ，空腹血糖8. 4mmol/L。 A：根据以上资料,首先考虑为2型糖尿病，但须除外其他原因引起的糖尿。本病可引起多种并发症，应注意血糖控制并追踪观察。鉴于目前体重增加、血压偏高，应同时注意血压监测。 P：诊断计划：查尿常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功血脂、查眼底、胸部X光摄片、腹部B超、心脏彩超、颈部血管彩超等。 治疗计划： 病情观察、糖尿病饮食、血压监测、口服降糖药物、胰岛素(应激、感染等情况下)。 病人教育计划： 1、糖尿病知识介绍、避免糖尿病病情加重的各种因素、控制饮食的意义及方法介绍。 2、糖尿病并发症的预防和控制知识介绍、教病人学会自我监测血糖，防止出现低血糖的教育。 3、让病人了解使用降糖药物的注意事项、戒烟限制饮酒、保持适当的体育锻炼、控制体重。