北京住院医师规培考试：呼吸病例整理.doc

PAGE 14 呼吸病历 整理人——唐玲杨露程丁一 王某某，女性，68岁，退休，家住南京东湖公园211楼-2-111。2009年11月19日入院。患者20余天前因受凉后出现咳嗽咳痰，无发热，无明显胸闷胸痛，无喘憋不能平卧，自服抗生素治疗后咳嗽咳痰较前好转，未彻底治愈。后反复出现咳嗽、咳痰，无发热，无明显喘憋，无夜间阵发性呼吸困难，未予重视。1周前再次受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳痰粘稠色白而量多，伴喘憋、胸闷，夜间不能平卧，坐起后症状好转。3日前来急诊就诊，查胸片提示双肺纹理增粗，血常规：WBC6.70×109/L，PLT318×109/L，N％61.6％。血K、Na、Cl、CK、CKMB、Glu：Glu7.2mmol/L，余项正常。心电图：窦性心律，正常心电图。后至门诊就诊，查血压180/100mmHg，双肺可闻及散在喘鸣音，右下肺水泡音，血气分析（吸氧2L/min）：PH7.33，PCO2 58.50mmHg，PO2 61.7mmHg，SO2 89.4％，ABE2.80mmol/L；TNT、BNP、D-二聚体、便常规未见异常。尿常规示：WBC 4~6/HP。PRO1+，LEU 3+，ERY 2+。生化全项示：CRE 87.8umol/L，余正常；结核抗体（-）乙肝五项（-）HCV（-）。超声心动示：升主动脉扩张，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低；彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧肾动脉粥样硬化伴斑块形成；腹部B超未见异常；肺功能：混合型通气功能障碍，药后舒张试验阴性，FEVI改善18％。建议住院治疗，患者拒绝，给予口服抗生素及止咳化痰药物治疗。今日再次来我院门诊就诊，测血压170/80mmHg，胸部CT示：右肺中叶膨胀不全合并右中叶内侧段炎症。为求进一步诊治收住院。 入院症见：咳嗽，咳白粘痰，痰不易咳出，喘息，胸闷，无胸痛心悸，无头痛头晕，无发热，食纳差，二便可，睡眠差。 患者既往高血压病史4年，最高时180/100mmHg，平时口服尼群地平30mg qd，平素监测血压波动在130/80mmHg。冠心病、心绞痛病史10年，最近未有心绞痛发作。否认糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。生于辽宁，生活居住条件可，否认疫区、疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好。22岁结婚，育有2子2女，配偶去年去世，子女均体健。月经史：14 3-4 3050。否认家族遗传病病史。 体格检查 T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp 130/70mmHg 意识清楚，表情自然，营养良好，正力体型，查体合作，自主体位，应答切题。舌淡暗，苔白厚腻，脉滑。皮肤与淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头无畸形。双眼睑无下垂，眼睑无苍白，双眼球运动自如，无复视，无眼震，结膜未见充血水肿，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射及调节反射灵敏。双耳廓无畸形，无牵拉痛，未见分泌物流出。鼻无畸形，鼻中隔未见偏曲，无异常分泌物，鼻翼无煽动，各鼻窦区无压痛。口唇微绀，口角无歪斜，伸舌居中，未见震颤和萎缩。咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧呼吸对称，胸廓无压痛，无胸膜摩擦感，触觉语颤双侧对称，叩诊呈清音，双肺下界未下移，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，HR85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。全腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痛，脐周叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢未见畸形，活动自如，脊柱无压痛及叩击痛，双下肢无水肿。双足背动脉搏动正常。前后二阴未查，排泄物未见。神经系统感觉运动未见异常，颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辨病：咳喘 辩证：痰湿蕴肺 辩证依据（含病因病机分析）： 患者刻下症咳嗽伴喘息，辨病为咳喘。年老体衰，正气不足受凉后肺气失宣，气不布津致咳嗽（有声无痰为咳，有痰无声为嗽）。服抗生素凉扼气机，咳嗽日久，复感寒邪，肺脏益伤致气机升降失调：肺气上逆，气不布津，液聚为痰，痰浊上干壅阻肺气致咳喘，咳白痰；痰湿阻滞气机致胸闷；痰湿蕴于中焦影响气机，纳差、夜寐差。痰湿蕴肺，年老体衰所以舌淡暗，苔白厚腻，脉滑。 中医病症鉴别：中内p74 与咳嗽鉴别，咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘症；咳喘则咳伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳至喘，咳喘并作为特点。 初步诊断：