再生障碍性贫血基础知识.ppt

2021/2/12 * 疾病治疗 ①年龄30岁患者的预处理 标准方案是大剂量环磷酰胺50mg/kg/d×4（第-5到-2天）和兔ATG（即复宁在2.5mg./kg/d×3-4天）,甲泼尼松龙2mg/kg×3(第-5到-3天)。（甲泼尼松龙通常不用于儿科骨髓移植患者）。推荐的移植后免疫抑制治疗为:（1）CsA5mg/kg/d分两次口服,从-1天开始持续服12个月第9个月起减量预防迟发移植失败;（2）短期应用甲氨喋呤15mg/m2第+1天,10mg/m2第+3、+6、+11天。近来有研究提示ATG、甲氨喋呤在预防排斥、GVHD和提高生存率方面的优势并不明显,可能不是预处理和移植后免疫抑制所必需。 2021/2/12 * 疾病治疗 ②年龄30岁患者的预处理 30-50岁间重型再障目前尚无最佳预处理方案。 年龄40岁者应该接受减低强度的预处理:环磷酰胺1200mg/m2、氟达拉滨120mg/m2联合ATG或是抗CD52单抗。30-40岁的患者可以考虑采用类似方案。 使用照射做预处理虽然能降低排斥反应,但对生存率没有影响而且增加以后患实体瘤的风险及引起不孕不育,也会影响到儿童的正常生长和发育,因此,不推荐照射做预处理。 大剂量环磷酰胺预处理者骨髓移植后生育能力通常正常或接近正常,不必在移植前保存精子。以福达拉滨做预处理者,目前尚缺乏对生育影响资料,建议移植前告知患者,是否保存精子或卵细胞。非照射预处理者,继发肿瘤的风险很低。 再障患者骨髓移植后易发生迟发性植入失败,此时嵌合状态检测受者细胞比例10%或15%持续增加超过3个月,可能与CsA停药过早或药物浓度不够有关。推荐治疗剂量的CsA需要持续服用9个月,然后在3个月内逐渐减量至停药。CsA血药浓度成人维持在250-350μg/L,儿童在150-250μg/L。CsA减量期间应该检测嵌合情况,若PCR法嵌合度显示受者细胞比例增加则移植物排斥风险增加,此时CsA不可减量。 2021/2/12 * 疾病治疗 ③无关供者骨髓移植 满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植: a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者 b年龄50岁者（若50-60岁间,须一般状况良好） c重症或极重症再障患者 d没有HLA相合的同胞供者 e至少一次ATG和CsA联合治疗失败 f骨髓移植时没有活动性感染和出血 无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG治疗都需要慎重考虑,尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善,无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG治疗无效者,易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化,导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险,需要在有相关经验的中心进行移植。 2021/2/12 * 疾病治疗 目前推荐年轻患者的预处理为（1）环磷酰胺300mg/m2×4;（2）福达拉滨30 mg/m2×4;（3）ATG3.75mg/kg×4(或是阿伦单抗0.2mg/kg至最大剂量10mg/kg×5);（4）CsA1mg/kg/d第-6天到-2天,后改为2mg/kg/d第-1天到+20天其后改为8mg/kg/d口服;（5）如果用ATG代替阿伦单抗,则甲氨喋呤10mg/m2 +1天,8 mg/m2 第+3、+6天。老年患者减少ATG用量加用200cGy全身照射。目前骨髓移植治疗重症再障专家组建议在儿童及年轻患者中避免照射,即使是低剂量照射也应避免,代之以氟达拉滨。老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。 （3）其他药物 ①无骨髓移植的大剂量环磷酰胺 无骨髓移植的大剂量环磷酰胺（45mg/kg×4）治疗初诊的再障患者,与经典的ATG和CsA联合治疗组相比,由于环磷酰胺导致早期死亡及全身感染使得研究早期终止。大剂量环磷酰胺引起患者全血细胞减少期延长而导致输血及血小板增加、住院天数及抗生素和两性霉素用量增加。对ATG耐药的患者,约70%应用大剂量环磷酰胺有效,但是并不能消除复发、存在的PNH克隆及演变为迟发MDS的危险。 由于其严重的毒性及高致死率,大剂量环磷酰胺不能用于不做骨髓移植的初诊患者或是ATG联合CsA治疗失败的患者。 2021/2/12 * 疾病治疗 麦考酚酸吗乙酯（MMF）能够抑制B和T淋巴细胞增殖,已被应用于治疗和预防器官移植的排斥反应和治疗自身免疫性疾病如溃疡性结肠炎、类风湿关节炎和系统性硬化症。对于该药的研究主要集中于治疗复发性再障,多个中心的研究表明麦考酚酸吗乙酯对治疗复发性再障无效。 普乐可复（FK506）与CsA抑制T细胞活化的信号通路相同,也更强。FK506的肾毒性小于CsA,且无牙龈增生,因此被用来替换CsA用于再障的治疗,初步效果令人鼓舞,