北京住院医师规培考试：骨科病历.doc

骨科病历 整理人——张玲玲李燕妮孟祥飞 病例1、 患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。 病例特点： 患者老年女性。 2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。饮食可，二便调，夜寐安。 3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。否认糖尿病等其他慢性病病史。1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。否认肝炎等其他传染病病史。否认手术外伤史，否认输血史。雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。预防接种史不详。 4、T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。舌质暗苔薄白脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外阴无异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 5、专科情况： 左肩无畸形，左肩关节活动度：前屈900，后伸250，上举450，内收150，外展1100。左肩关节前内侧压痛（＋），左肩胛内侧缘压痛（＋）。两侧三角肌肌力V级，双上肢肌力、肌张力正常。 颈部无畸形，颈椎活动度：前屈：450，后伸300，侧屈：左400，右450，旋转：左500，右600。颈椎棘突左侧缘肌肉紧张，压痛（＋）。左颈肩部压痛（＋）。左颈肩部肌肉紧张，压痛（＋）。椎间孔挤压试验：左（＋），右（—）。臂丛牵拉试验：左（＋），右（—）。双肱二头肌、双肱三头肌、双桡骨膜反射存在。双Hoffman（—）。生理反射存在，病理反射未引出。 6、辅助检查： X线：（望京医院2009-1-12）颈椎生理曲度消失，颈椎退行性改变，C4/5，C5/6椎间隙狭窄，椎体前缘骨赘形成。 主诉：左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天。 辩证依据（含病因病机分析）：患者为老年女性，肝肾亏虚，肝主疏泄藏血，肾藏精主骨，肝肾不足，则疏泄失司，肾精亏虚则骨髓空虚，虚则血脉不得上荣肩背及上肢，瘀则血脉不通，故见左颈肩部疼痛及左上肢疼痛；血属营分，营血虚淤，故夜间疼痛明显，活动后加重。舌质暗苔薄白，脉弦皆为肝肾亏虚，气滞血瘀之象；本病辨病属痹症范围，辩证属肝肾亏虚，气滞血瘀。 中医病症鉴别：痹证以关节疼痛为主，因痛而影响活动，由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；痿证是无力运动，部分痿证病初即有肌肉萎缩。 初步诊断： 中医疾病诊断：项痹病 中医证候诊断：肝肾阴虚，气滞血瘀 中医治法：补益肝肾，行气活血 方 剂：桃红四物汤加减 药物组成、剂量及煎服法： 熟地20g 当归15g 赤芍10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 川牛膝10g 杜仲10g 桑枝10g 桑寄生10g 葛根 10g 7剂，水煎服，日一剂，分两次。 病例2、 患者胡某，女，66岁，退休，家住济南市华度社区23－45号，主因“双膝关节疼痛20年，腰痛伴左下肢前外侧疼痛1年”由门诊以“双膝关节骨性关节炎，腰椎退行性骨关节病”收入院。 病例特点： 1．20年前，患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，以左膝为重，患者上下楼梯时及劳累后疼痛加重，休息后缓解。患者未予以重视，每遇膝关节疼痛，对症服用止痛药物，症状暂时好转。但此后双膝疼痛遂年加重。1年前患者因劳累后感腰部酸痛，开始表现以间歇性隐痛，后遂渐变为持