学生注意力调查问卷.doc

小学生注意力状况调查问卷 尊敬的学生家长： 您好。学生的注意力是影响学生学习和成长的重要因素。为了进一步子解你的孩子是否存在注意力方面的问题，我们制作了这份调查问卷，请你根据孩子的实际情况如实填写。 乐至县城西小学 四年级 学生姓名： 性别： 班级： 问卷内容（请在相应括号内打钩）： 1、做小动作（如咬手指、拉头发、扯衣服上的饰品、手脚动来动去、做作业时玩东西等） 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 2、在家做作业时喜欢开着电视 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 3、大人叫拿一样东西，他会拿另一样东西。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 4、粗心大意（没看清题目要求、漏做题、写错字、看错符号等） 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 5、经常拖欠家庭作业。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 6、容易冲动，爱发脾气 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 7、有破坏性，损坏物品。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 8、爱撒谎，捏造情节。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 9、丢失学习上的或生活中的物品。（如作业本、书、笔、钱、钥匙等） 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 10、边做作业边玩，难以长时间把注意力集中在家庭作业上。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 11、常在日常生活中遗忘事情。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 12、在别人说话时打断别人的谈话，或别人没说完时抢着说答案。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 13、容易受外在刺激影响而分心。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 14、逃避有点困难的事情或较花心思的事情。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 15、无法按照要求完成家长交待的事情。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 16、别人说话要重复多次才能听清要求。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 17、有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间多次起床） 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 18、做事丢三落四。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（） 29、做事半途而废。 没有（） 偶尔有（） 经常有（） 非常多（） 不知道（）