DRGs(医保支付方式介绍).ppt

2021/2/11 * 欧洲国家: 或者自主开发了本国DRG（荷兰、法国等）,或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等） 2021/2/11 * 亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区 2021/2/11 * （二）DRGs在我国的研究和实施 天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下,在澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG分组系统。 2021/2/11 * 国内的DRG系统化研究及应用研究甚 少,只能进行一些小规模的部分病例的 实验性研究和探索,缺少系统性和科学 性,仅仅局限在分组层面 2021/2/11 * （三） DRG优势 1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额,从而促使医院为获得盈余主动降低经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗 2021/2/11 * 3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设 2021/2/11 * （四）DRGs存在的问题 2021/2/11 * 1、分解住院和费用转移 分解住院:增加医保和患者负担 增加门诊服务:门诊费用上涨 解决方法: 门诊转移:可将患者住院前后三天的门诊费用考虑到DRG里 分解住院次数:出院后一段时期内又因相同疾病再住院的,应拒绝支付 2021/2/11 * 2、医院就高收费 将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法: 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查,因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上,同时要建立相关的惩罚措施 2021/2/11 * 3、减少服务,降低质量 医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低,医疗资源使用不足 解决方法: 为防止医疗质量下降,需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制,另外要有相应的临床路径对医疗行为加以约束 2021/2/11 * 4、抑制新技术、新卫生材料的使用 ★解决方法: 对采用新技术、新方法治疗的医院,DRG支付标准应给予额外支付,最大限度地支持医学创新,促进医学技术进步 2021/2/11 * DRGs与单病种的区别 单病种 DRGs 没有解决合并症问题,满足单病种付费的打包都是不含合并症的。而单病种对合并症的界定没有明确标准,因此医生对合并症的判定有自主权 针对合并症有严格定义与分级 单病种只适合某些外科疾病,而内科疾病很少有打包收费的成功案例 内科外科综合打包收费 单病种覆盖医院住院总费用有限,其覆盖费用一般不超过医院住院费用的10% 理论上可覆盖医院住院总费用的100% 单病种如果做到穷尽,可能会产生几万种甚至更多的病种,如此庞大的数字将产生高昂的医院与卫生行政部门管理费用 国际上的DRG一般不超过1000种,管理成本可控 2021/2/11 * 临床路径与单病种 2021/2/11 * 卵巢良性肿瘤临床路径 （征求意见稿） 一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象:第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10:D27. 01） 行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征:附件肿块、边界清、可活动等; 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版） 手术:行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术:行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准: 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码; 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天: 所必须的检查项目:血常规、尿常规、粪常规+潜血; 2021/2/11 * 2021/2/11 * 2021/2/11 * 2021/2/11 * 2021/2/11 * 单病种管理 1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、病理科、手术室、计算机室、物价科等 整理相关收费模板 2、奖惩制度细则在执行的同时下发 2021/2/11 * 2021/2/11 * “单病种付费”方式实施后,给医疗机构内部的管理带来挑战。医疗机构内部的管理、协作显得尤为重要,如医务处、门诊部、物价、医疗保险、临床科室等部门应联合制定医疗规范、医疗流程、激励机