肝素诱导的血小板减少症的治疗.doc

肝素诱导的血小板减少症的治疗 肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）是一种因肝素暴露［即，普 通肝素、低分子量（low molecular weight, LMW）肝素］引起的危及生命的并发症,发生于多达 5%的肝素使用患者，而与所用肝素的剂显、使用方案或给药途径无关。HIT山直接抗血小板因子 4（platelet factor 4, PF4）-肝素复合物的自身抗体引起。HIT抗体会激活血小板并引起严重的 动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20%,但是随着对疾病的认识提高和早期干预，己有报道称死 亡率低于2%o 本文将讨论HIT的预防和治疗。IIIT的临床表现和诊断将单独讨论。 推定诊断为HIT — 评估患者冇无HIT时，应始终考虑临床和实验室证据。然而，可能数日都 得不到确定性的实验室数据（即，HIT抗体的免疫检测和/或功能检测）。因此，我们先根据临床 所见和可快速获得的实验室数据对HIT做出推定诊断。 临床医生，特别是不太熟悉HIT的临床医生，应尽早联系血液学专科灰生会诊以确定HIT的可能， 因为IIIT的推定诊断会影响治疗（如，停用肝素、使用非肝素抗凝剂）。漏诊IIIT或课诊为IIIT 都会引起严重风险（如，漏诊可能发生危及生命的血栓形成；误诊会发生因使用非肝素抗凝药行 推断性治疗所致的危及生命的出血，和高费用）。 4T评分（计算器1）是一种易于使用的评分系统,具将HIT相关的临床表现定量化［血小板减少程 度（degree of Thrombocytopenia） ＞血小板减少的时I可点（Timing） ＞血栓性事件或后遗症 （Thrombot ic events or sequelae） 血小板减少的其他原因（alternative causes of thrombocytopenia）］。临床医生应将4T评分用丁指导诊断，但不应取代临床判断［1」。 一般来说，如果4T的得分是中等或高可能性，我们对HIT进行假定诊断，因为中等或高概 率的4T得分将捕捉绝大多数具有合理HIT可能性的患者，而不管他们是否有血栓事件。 ? 一般情况下，如果4T评分的可能性较低，我们一般不会对HIT进行假定性诊断，因为HIT 的风险非常低，推定治疗带有风险（如出血）和成本。然而，在罕见或复杂的情况下，临床 医师可能会怀疑HIT,尽管4T的可能性很低，并且可以推定HIT的临床诊断。 对疑似HIT的临床评估将分别进行更详细的讨论。（参见“肝素诱导的血小板减少症的临 床表现和诊断”，关于“我们的评估方法概述” 一节。） HIT假定诊断的个体应该接受HIT治疗，直到确诊或实验室检测驳斥（算法1）。推定治疗包 括以下内容： ?应停用所有形式的肝素（如普通肝素，低分子量肝素，肝素冲洗液，肝素结合导管，含肝 素药物［如一些凝血酶原复合物浓缩物］）。 ?除了出血或出血风险高的患者外，所有患者均应开始使用非肝索抗凝剂抗凝［2-4］o （参 见下文“非肝索抗凝剂的引发”）。 ?需要避免所有形式的肝素暴需，应立即转达给所有照顾病人的人员，同时在病人的病历和 张贴在床边或附属于所有静脉输送设备⑸的标志。 ?华法林在血小板减少症消失之前不应开始使用，以避免华法林引起的高凝状态短暂性增加 以及肢体坏疽相关的潜在风险。（见下文“向华法林过渡”） 如果临床表现不是HIT的暗示，我们追求血小板减少的其他原因。然而，临床结果的任何变 化（例如，新血栓形成的发展，血小板计数的进一步下降）应该提示重新评估和重新计算 4T评分，并根据修订后的风险进行适当的HIT抗体测试。（参见“肝索诱导的血小板减少 症的临床表现和诊断”，“鉴别诊断”和“不明原因的血小板减少症的成人接近方法”和“儿 童血小板减少的原因” 一节） HIT的确诊诊断?一旦HIT抗体检测的确切数据可用，确认（或排除）HIT的最终诊断。（参 见“诊断” 一节，“肝索诱导的血小板减少症的临床表现和诊断”。） ?在一些情况下，用于抗血小板因子4 （PF4）抗体的免疫测定（例如ELISA）的定量结果足 够低（即光密度［0D］ 0.40）或高（即OD 2.00）至排除或确认HIT的诊断。（参见“肝素 诱导的血小板减少症的临床表现和诊断”，关于“免疫分析（例如ELISA）” 一节） ?如果免疫分析的结果是不确定的（例如，OD 0.40200）,则可能需要功能测定来确认或排 除HIT的诊断。（参见“肝素诱导的血小板减少症的临床表现和诊断”，“功能分析”部分。） 如果确诊为HIT,则应继续使用非肝素抗凝剂;抗凝的持续时间取决于是否存在血栓形成。 （请参阅下面的“抗凝时间”。） HIT诊断的重要性及其意义（例如，终身避免所有形式的肝素）应强调给病人和所有照顾病 人的个人，并记录在病历